Успех бизнеса зависит от умения выбирать правильных людей

Успех бизнеса зависит от умения выбирать правильных людей

Автор: Клаудио Фернандес-Араос

Источник: http://www.hrmedia.ru/node/216, 01.07.2010

Что влияет на успех любого человека? В первую очередь — удача. Мы все рождены в определенных семьях, потом мы учимся в университетах, становимся профессионалами в своей сфере, затем получаем менеджерские позиции и в конечном итоге становимся CEO компании. Когда вы проанализируете этот путь, то поймете, что удача  — это значительная составляющая успеха, но не основная.

Читать далее


Метла для планктона

Метла для планктона

Источник: http://www.potapenko.ru

В активах бизнесмена Дмитрия Потапенко 12 торговых и ресторанных сетей, одна строительная компания и архитектурное бюро.

В мае 2008 года он резко провел масштабную оптимизацию – сократил от 5 до 38% персонала по всем подразделениям, городам и странам, где Потапенко ведет бизнес. При этом предприниматель

Читать далее


Врачи без границ американская медицина похожа на армию

Врачи без границ
американская медицина похожа на армию

Автор: Александр Литой

Источник: www.chaskor.ru , 6 февраля 2009 года

О том, что влечет российских врачей на Запад и чем наша медицина отличается от американской, «ЧасКору» рассказал психиатр Марк Лейнгольд, несколько лет назад переехавший из Москвы в Нью-Йорк.

«В США я приехал в 53 года, без нормального знания языка, и начал, так сказать, с самой bottom line, с низов, — помогал с уборкой в госпитале. В Америке, чтобы работать врачом, нужно сдать сложнейший шестичасовой тест по английскому, физиологии, анатомии. А потом еще 2—3 года резидентуры, в которую неохотно берут людей, не получивших образования в США. Тем не менее многие наши соотечественники всё это проходят — наши иммигранты очень упорны и вообще считаются одними из самых успешных за всю историю переселенческих потоков в Соединенные Штаты.

Я же понял, что в моем возрасте пройти такую серьезную переподготовку нереально, и пошел другим путем. У нас я работал психиатром, а в США стал психотерапевтом. Психотерапевт у американцев считается не врачом, а социальным работником. Ну а по сути, я делаю то же самое, что и раньше. Только лекарства не имею права выписывать. Компания, в которой я работаю, заинтересована в психотерапевте для русскоязычных иммигрантов. Она оплатила мне образование в очень престижном New York University. И я получил лицензию, позволяющую иметь частную практику, которая, что важно, оплачивается страховками клиентов.

А вот мои дети уже стали в США врачами. Медицинское образование в США сильно отличается от нашего. Школа в Америке явно хуже российской, а вот колледжи и университеты, наоборот, строже и продуктивней. В первые два года колледжа учащийся не выбирает четкую профессиональную ориентацию. В оставшиеся два года будущего доктора ждет курс предмедицинского обучения. Конкуренция там очень высокая, всё оценивается строгими компьютерными тестами. Нужно освоить невероятный объем знаний. И это только начало пути. Далее четыре года собственно медицинского образования. Обучение врачей сравнивают с подготовкой летчиков и космонавтов. Учиться очень сложно, зато диплом врача необычайно престижен.

Получив его, можно работать family doctor — что-то вроде нашего участкового врача. Он зарабатывает 120—150 тыс. долларов в год, и для американской медицины это считается самым низшим уровнем. Так что большинство выпускников идут в резидентуру — это еще два года учебы. А если хочешь стать хирургом — четыре года. Потом еще два года аналога нашей докторантуры…

Совмещать медицинскую работу и учебу нереально, потому что если работаешь, то по полной, и то же самое — если учишься. На медицинское образование люди берут кредиты от 150 до 400 тыс. долларов, которые потом отдают иногда 15—20 лет.

Сколько зарабатывают врачи в Америке? Вопрос сложный. Имея очень узкую специализацию вроде «глазной хирург, специалист по сетчатке глаза», за операцию можно получать по 70—120 тыс. долларов. Кстати, именно хирург считается самой престижной медицинской профессией. Он может зарабатывать по 3—5 млн долларов в год, а, например, офтальмолог — по 1,5—2 млн.

Но эти деньги платятся не просто так. Нагрузка на врачей огромная. Никаких с 9 до 17 пять дней в неделю. В Америке вообще очень жесткая трудовая этика, касается она и врачей: работают они по 10—12 часов шесть дней в неделю. К больному врача могут вызвать в любой момент, в том числе и ночью. Американский хирург может делать по 3—5 операций в день, тогда как в России он столько делает в неделю.

К главным плюсам американского здравоохранения я бы отнес хорошее оборудование больниц, разнообразную систему анализов, большой ассортимент лекарств, удобные варианты страховокНедостатком я бы назвал небольшое количество врачей в клиниках. Поэтому доктора больным уделяют меньше внимания, чем в России. В гораздо большей степени ими занимаются медсестры и медбратья. Это, кстати, тоже престижные, хорошо оплачиваемые в США профессии. Их карьерный потолок — директор клиники. В Америке медицину сравнивают с армией: там тоже немного офицеров, зато сержантскому составу отведена большая роль»


Государство не спешит привлекать частников к управлению отраслью

Государство не спешит привлекать частников к управлению отраслью

Автор: Пастухова Евгения 

Источник: «Коммерсантъ» Санкт-Петербург № 78 (4133), 18.05.2009 г.

http://www.labdiagnostic.ru/

Стартовавшее с 2004 года реформирование системы здравоохранения пока не увенчалось образованием качественной и квалифицированной медицины. Бюджетных ассигнований по-прежнему не хватает ни на требующееся оснащение сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), ни на внедрение новейших технологий. В условиях кризиса решение этих задач становится для государства крайне проблематичным. Один из выходов — привлечение ресурсов частных клиник в рамках системы государственно-частного партнерства. Однако пока государство не спешит пользоваться этой возможностью

Эксперты едины во мнении — главной причиной, по которой тормозится развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении, остается четкое разделение собственно государственной и частной медицины. «Со стороны госслужащих от медицины к нам сложилось негативное отношение, — говорит глава петербургской Ассоциации частных клиник Надежда Алексеева. — Существует общее представление о том, что задача частной медицины — исключительно погоня за прибылью в ущерб здоровью, и только государственная медицина следит за его охраной». С ней соглашается генеральный директор и главный врач ООО «КОРИС ассистанс СПб» Лев Авербах: «Нет понимания, что мы все вместе лечим одних и тех же людей; они считают, что мы каких-то других людей лечим». Таким образом, частные клиники по сути оказались в неравных рыночных условиях с государственными.

Впрочем, определенные подвижки уже наметились. Так, при Федеральной антимонопольной службе сегодня создан экспертный совет по развитию конкуренции в здравоохранении и социальной сфере, который готовит для Минздрава материалы по изменению законодательства, регулирующие вход частных организаций на рынок здравоохранения. По словам Надежды Алексеевой, развитию конкуренции в здравоохранении сегодня препятствует несколько факторов. Главный из них — предоставление платных медицинских услуг государственными медучреждениями. Дело в том, что сегодня не существует единой тарифной сетки: каждое ЛПУ устанавливает стоимость услуги самостоятельно. «Некоммерческие клиники часто демпингуют, — рассказывает госпожа Алексеева. — Пациент обзванивает все медучреждения и выбирает самый приемлемый по цене вариант. Хотя если бы была подсчитана себестоимость услуги, то цена, предъявляемая частной клиникой, оказалась бы меньше».

К слову, в Петербурге решением вопросов государственно-частного партнерства занимается специальная рабочая группа при комитете по здравоохранению. По словам Татьяны Романюк, представляющей Ассоциацию частных клиник в этой структуре, сегодня представители частной медицины при помощи этой рабочей группы инициировали организацию еще одной структуры из врачей-экспертов, которая составит региональные медико-экономические стандарты оказания помощи. Стандарт определяет объем рекомендуемой помощи при том или ином диагнозе. «Для нас важна не столько стоимость, сколько максимальная наполняемость стандарта», — говорит госпожа Романюк. На основе стандарта затем будут рассчитаны тарифы оказания медпомощи.

Другая проблема, затормозившая развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении, — допуск частных клиник к системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Законодательство сегодня не запрещает коммерческим клиникам участвовать в системе ОМС, однако по факту частные клиники отстранены от этой программы. Дело в том, что соглашения с клиниками на участие в ОМС подписывает территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Для этого клинике необходимо иметь на руках соглашение со страховой компанией. «Получается порочный круг, — рассказывает Татьяна Романюк. — В фонде нам говорят, что необходимо соглашение со страховщиками, страховые компании же при заключении договора требуют соглашение с фондом».

Впрочем, сегодня посредством рабочей группы при комитете частным клиникам удалось убедить чиновников включить их в систему ОМС. Городское правительство готовит специальное положение, которое регламентирует этот процесс. Привлечение частной медицины в эту сферу объективно позволит улучшить качество предоставляемой помощи. Пациенту предоставляется право выбора лечебно-профилактического учреждения.

Поскольку себестоимость услуги в разы превышает тариф фонда обязательного страхования, частные клиники рассчитывают на два механизма компенсации. Первый заключается в том, что пациент выплачивает разницу из собственных средств. Сегодня комитет по здравоохранению возражает против данной схемы, однако, по словам Татьяны Романюк, в перспективе этот вопрос наверняка будет урегулирован. Второй механизм сводится к тому, что разница покрывается за счет полиса ДМС. «Клиника, включенная в систему ОМС, таким образом становится более привлекательной для страховых компаний, работающих по ДМС; за счет этого мы может компенсировать издержки», — рассказала госпожа Романюк. Кстати, две петербургские клиники — «Скандинавия» и «Кардиоклиника» — уже работают в системе ОМС. Они добились этого права по суду. Однако, по словам Надежды Алексеевой (возглавляет «Кардиоклинику») их включили «однобоко». Так, «Кардиоклинике» по полисам ОМС разрешена только врачебная консультация. «Мы вынуждены говорить пациентам, что та же диагностика производится только за деньги», — рассказывает госпожа Алексеева.

Третье перспективное поле для развития государственно-частного партнерства — участие частных клиник в оказании амбулаторно-поликлинической помощи. «Комитет по здравоохранению считает, что частная медицина в первичном звене позволит обеспечить должный уровень сервиса», — говорит Татьяна Романюк. Сейчас власти просчитывают механизмы законодательного урегулирования этого вопроса.

Надежда Алексеева добавляет, что еще одним инструментом развития партнерства государства и бизнеса в медицине может стать участие частных клиник в госзаказе на оказание высокотехнологичной помощи. По ее словам, сегодня четыре клиники, входящие в Ассоциацию, уже направили в начале 2009 года заявку в Министерство здравоохранения (именно оно устанавливает квоты) и рассчитывают на включение в госзаказ.

Лев Авербах отметил и другую, пожалуй, самую перспективную сферу — привлечение частных компаний к управлению государственными лечебно-профилактическими учреждениями в рамках, например, концессионных механизмов. «Продали же (дали приватизировать) в частные руки нефтяную отрасль, газовую, телекоммуникационную, строительную, практически всю торговлю и прочие, — напоминает господин Авербах. — А мы не просим продать нам здравоохранение, мы предлагаем отдать эту отрасль в управление. Если государство не устроит наши подходы, оно всегда сможет вернуть объекты здравоохранения обратно. Тем более что ни для кого не секрет — государство является самым неэффективным хозяйствующим субъектом».

Впрочем, пока все идеи частных клиник не нашли практического воплощения в государственной политике. Власти соглашаются, что необходимо развивать государственно-частное партнерство в медицине, но пока не спешат воплощать намерения в жизнь. По словам Льва Авербаха, чиновники уверены: частные клиники стремятся к государственно-частному партнерству с единственной целью — заработать. «Но в получении прибыли нет ничего зазорного, — опровергает претензии господин Авербах. — Чиновники, понятно, держатся за свои места. Но они просто не понимают или не осознают, что зарплату они получают за счет тех средств, которые мы платим в бюджет».

Обсуждению государственно-частного партнерства будет уделено особое внимание в рамках III Санкт-Петербургского форума «Частная медицина — 2009». Представители профессиональных медицинских сообществ, руководители частных медицинских центров, представители Минздравсоцразвития РФ, ФАС и Комитета по здравоохранению сосредоточатся на обсуждении вопроса: частная и государственная медицина — важна ли форма собственности для пациента? Но главной задачей для участников форума станет выработка новых способов развития медицины как таковой, в том числе и частной, посредством законодательных инициатив, а также обмен опытом и достижениями. Таким образом, форум выступит в роли единой переговорной площадки, подстегнув развитие государственно-частного партнерства.


Ажиотажный спрос на медицинские услуги приведет к резкому росту тарифов на ДМС в 2010 году

Источник: www.finmarket.ru

Добровольное медицинское страхование оказалось чуть ли не единственным островком повышенной активности в кризисном 2009 году. Однако, всплеск интереса к добровольному медицинскому страхованию (ДМС) и спроса на медуслуги не порадовал страховщиков, это привело к росту убыточности, а следом и тарифов в ДМС. За 2009-2010 год полис ДМС подорожает в среднем на 80%. Страховщиков ДМС в новом году ждет новое сокращение клиентской базы, корпоративных бюджетов на страхование и урезание медицинских программ.

Исцеление как часть потребительской корзины

Кризис провоцирует работников предприятий беспокоиться о разных вещах: о соответствии должности, о способности терпеть дополнительные нагрузки и о собственном здоровье.

С началом кризиса в конце прошлого года медицинские страховщики с замиранием сердца следили, не окажутся ли секвестрированы расходы на корпоративные полисы добровольного медицинского страхования сотрудников.

К чести российских работодателей, не все поспешили это сделать. Однако корпоративные клиенты предпочли обслуживаться в крупных компаниях, поэтому лидеры ДМС с начала года констатировали даже прирост портфеля по этому виду страхования. «Отказники» среди юрлиц все-таки были. Но их доля, по оценкам экспертов, не превысила 20%. Участники рынка активно искали компромисс, в том числе шли на софинансирование страховых взносов работодателей и сотрудников.

Этот вариант приобретения полиса, к слову сказать, прижился, но оказал определенное давление на рост убыточности в ДМС. Как пояснил агентству «Интерфакс-АФИ» директор департамента медицинского страхования «Ингосстраха» Михаил Копитайко, «отказались от совместного участия в финансировании страхового взноса полиса по ДМС наиболее здоровые сотрудники, а соглашались те, кто не был так уверен в своем здоровье». «В среднем в этой группе наблюдался более высокий уровень обращаемости за медуслугами, а значит росла убыточность», — добавил он.

«В сегменте ДМС ведущие компании стали свидетелями добровольного перераспределения клиентской базы в пользу стабильных и крупных страховщиков, их портфели договоров даже выросли на падающем рынке», — отметила главный аналитик «Интерфакс-ЦЭА» Анжела Долгополова.

Так, руководитель департамента развития ДМС страховой компании «МАКС» Татьяна Горожанкина сообщила агентству, что 2009 год не стал для страховой компании ЗАО «МАКС» кризисным по ДМС. «Наблюдается рост портфеля ДМС, и активизация клиентов именно на этом страховом поле. Последние два-три года на рынке добровольного медстрахования отмечается тенденция к снижению тарифов, несмотря на рост стоимости медицинских услуг», — отметила собеседница.

В первой половине 2009 года еще больше обострилась борьба за клиентские портфели, а в условиях кризиса фактор цены полиса стал еще более приоритетным при выборе страховщика. «Так что страховые компании были вынуждены снижать, либо, как минимум, не повышать тарифы. В то же время, имела место медицинская инфляция примерно на уровне 11-12 %, наблюдалось повышение спроса на медицинские услуги со стороны застрахованных», — перечислила заместитель директора департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Елена Диесперова.

 

Активность медиков и пациентов создают ножницы убытков страховщику ДМС

Неприятной неожиданностью для медстраховщиков в этом году стало тотальное желание застрахованных использовать полис «на всю катушку». «Обращаемость застрахованных в «Ингосстрахе» повысилась на 25%», — признал М.Копитайко. Этот же факт констатировала директор департамента личного страхования ЗАО «ГУТА-Страхование» Оксана Оболенская в беседе с корреспондентом «Интерфакс-АФИ». В связи с этим со второго полугодия на рынке ДМС начался рост тарифов.

«Боязнь увольнений или сокращений соцпакетов подтолкнула людей к реализации отложенного спроса на медицинские услуги», — считает О.Оболенская.

Неадекватно высокий рост стоимости медуслуг в 2009 году в ряде лечебных учреждений некоторые эксперты страхового рынка объясняют попыткой медиков покрыть свои убытки за счет страховщиков. Иногда конфликты приводили к разрыву отношений между поликлиникой и СК.

Так руководство ОСАО «Ингосстрах» приняло решение о расторжении договорных отношений с ЗАО «МВП «Семейный доктор» об оказании медицинских услуг клиентам в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС). Как пояснила страховая компания, было установлено, что в 2009 году количество услуг, оказываемых «Семейным доктором» пациентам, вопреки экономическим расчетам выросло в 1,9 раза, а стоимость медицинской помощи на одного застрахованного увеличилась в 2,6 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

В ходе проведенной проверки «Ингосстрах» зафиксировал факты медицинских назначений по нестраховым случаям. Одновременно по итогам опросов клиентов, которые страховщик проводит регулярно в рамках оценки и контроля качества оказания медицинских услуг, выяснилось, что пациенты недовольны уровнем медицинской помощи в МВП «Семейный доктор». «Об этом свидетельствуют жалобы клиентов, которые в последнее время стали все чаще поступать в страховую компанию», — сообщил страховщик.

Судя по всему, градус взаимных претензий партнеров по ДМС повысился. Так, глава «Ингосстраха» Александр Григорьев пригрозил публично судебным разбирательством одной из поликлиник, позволявшей себе огромные приписки по выставленным страховщику счетам. Однако было решено урегулировать конфликт в досудебном порядке.

Рост цен на медуслуги в 2009 году составил от 10% до 100%

Как показал опрос компаний, с середины 2009 года цены на полисы ДМС начали резко расти из-за всплеска обращаемости пациентов и нарастающей убыточности ДМС для страховщиков.

Некоторые медучреждения, видя взрывной спрос и очереди пациентов, цены на платные медуслуги взвинтили на 50 % и выше.

«Цена полиса ДМС напрямую зависит от стоимости услуг различных ЛПУ. Большинство медучреждений увеличили цены, при этом некоторые на 50-100%», — сообщила исполнительный вице-президент группы «Ренессанс страхование» Сирма Готовац.

В «Ингосстрахе» уточнили, что в ряде ЛПУ тарифы либо не поднялись, либо поднялись несущественно. Есть клиники, по которым повышение составило до 40%.

Кое-кто из специалистов полагает, что свою лепту в повышение цен на медуслуги внес рост заработной платы врачей госучреждений. Но с этим аргументом не все согласны. «Рост выплат лечебным учреждениям за обслуживание застрахованных по ДМС в данном случае никак не связан с ростом заработной платы врачей бюджетных организаций», — считает заместитель директора центра методологии и контроля медицинского страхования «РОСНО» Нина Егоркина.

«Есть несколько факторов, которые влияют на стоимость полисов. В их числе повышение активности пользования страховками работниками, рост цен на медицинские услуги, политика лечебных учреждений», — продолжила Н.Егоркина.

Основная причина роста цен на ДМС — постоянное повышение стоимости медицинских услуг, отметила директор департамента личного страхования ЗАО «ГУТА-Страхование» Оксана Оболенская. — «В зависимости от того или иного лечебного учреждения эта цифра может быть в пределах от 10% до 50%».

По оценкам директора департамента личного страхования ОАО «МСК» и СЗАО «МСК-Стандарт» Валерия Нехорошева, «средняя стоимость полиса по комплексной программе в востребованных ЛПУ Москвы сейчас более 40 тыс. рублей». Он отметил, что ДМС, как и прочие элементы социальных пакетов у юрлиц, у них урезается либо упрощается. Естественно, это сказывается на сборах страховой премии по ДМС, которая в целом по рынку в первом полугодии 2009 года снизилась на 8% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Разрабатывая программы по ДМС и определяя стоимость страхования, любая страховая компания отталкивается от цен и возможностей ЛПУ, которые постепенно повышают цены, в том числе из-за роста цен импортных медицинских расходных материалов и оборудования, сказал специалист «МСК». «Хотя и не в этой же пропорции, но страховые компании в этой ситуации вынуждены увеличивать стоимость страхования, чтобы сохранить приемлемую рентабельность этой сферы бизнеса», — добавил он.

Ценовая политика в отдельных клиентских сегментах зависит от стратегии каждой отдельной компании, убеждена Н.Егоркина из «РОСНО».»В целом можно сказать, что по сравнению с летним периодом тарифы некоторых страховых компаний подросли на 20-30%», — отметила собеседница.

Если цены на полисы ДМС не менять, потребуется оптимизировать объем услуг, которые предоставляются клиенту, считает вице-президент «Росгосстраха» Евгений Гуревич. В перечне факторов, влияющих на цену полиса он включил «стоимость услуг в медицинских учреждениях, регион обслуживания, выделяемый работодателем бюджет, перечень лечебных учреждений, набор видов помощи, сфера деятельности и режим работы страхователя, место расположения офисов, пол и возраст сотрудников требование о страховании родственников».

Как сэкономить работодателю, или честный конструктор ДМС

В условиях кризиса действительно вопрос оптимизации расходов для клиентов-юрлиц стал весьма актуальным, признает исполнительный вице-президент группы «Ренессанс страхование» Сирма Готовац. «Возрос интерес к бюджетосберегающим опциям, таких, например, как врач в офисе, который значительно снижает время отсутствия сотрудников на работе, а также контролирует ведущее к росту стоимости ДМС гиперлечение. Кроме того, некоторые клиенты начали исключать из ДМС-программ дорогостоящие опции, оставляя только риски «первой необходимости». «Группа Ренессанс страхование» пошла навстречу клиентам, дав возможность приобретать все основные опции стандартных программ ДМС в отдельности, скомпоновав их в соответствии с индивидуальными потребностями. Также мы разработали различные вариации сочетаний медицинского страхования и страхования от несчастного случая, которые при минимальной стоимости обеспечивают хорошую защиту от связанных со здоровьем рисков», — отметила она.

В компании «МАКС» отмечают, что при разработке антикризисных программ, специалистам удалость выпустить на рынок новые продукты для физических и юридических лиц, которые не нарушают соотношения цена-качество. «Мы предложили полноценную программу медицинского страхования, при этом цена стала ниже, чем была год назад, главным образом, за счет оптимизации страхового процесса и более взвешенного подхода к медицинским учреждениям, участвующим в реализации программ ДМС», — пояснила Татьяна Горожанкина из «МАКСа».

Выступая посредниками между ЛПУ и клиентами страховщики всеми силами стараются сдержать ценовую гонку, в том числе за счет эксклюзивных договоренностей с ЛПУ и усиления сотрудничества с недорогими поликлиниками, но эти сдерживающие барьеры ломаются под напором неизбежности.

 

Предсмертный парадокс эпохи дешевого ДМС

В последнее время страховые компании уделяют все большее внимание рентабельности своего бизнеса и эффективности андеррайтинговой политики. Поэтому основная конкурентная борьба в отличие от прошлых лет разворачивается не на ценовом, а сервисном уровне, убеждена представитель «Группы Ренессанс страхование». Но соперничать на уровне качества не у всех получается.

Для сохранения портфеля и привлечения новых клиентов некоторые компании начали прибегать к демпингу, существенно занижая тарифы, рассказала С.Готовац. «Демпинг, с учетом всего сказанного, особенно в сервисных видах страхования, может указывать только на будущие проблемы страховой компании, которые не заставят себя ждать. «Во избежание возможных проблем клиентам следует более тщательно подходить к выбору партнера, чтобы не отдать деньги компании-однодневке или потенциальному банкроту», предупреждает С.Готовац.

В «Гута-Страховании» эту позицию разделяют. «Ценовая конкуренция на рынке ДМС была и остается очень высокой. В сложных общеэкономических условиях страховые компании столкнулись с сокращением объемов поступлений, при этом они должны выполнять взятые на себя обязательства по заключенным договорам. Недобросовестные игроки могут прибегать к демпингу, чтобы за счет новых поступлений осуществить текущие выплаты страховых возмещений по действующим договорам ДМС», — считает О.Оболенская.

В первой половине 2009 года даже крупные компании, предлагающие услуги по ДМС, предлагали одному и тому же клиенту очень разные тарифы. Были зафиксированы случаи, когда тарифы отличались на 30-40%. С середины года размежевание стало более резким: демпингующие выглядели как клуб самоубийц.

В тендерах по выбору страховщика ДМС, сообщили в МАКС, участники предлагают, как правило, одну цену на проведение страхования. «Победителями становятся компании, которые могут предложить дополнительные сервисные условия, бонусные программы, владеющие модернизированной страховой технологией», — уточнила Т.Горожанкина.

Однако иного мнения придерживается глава «Ингосстраха». «До сих пор демпинг при проведении тендеров по ДМС применяется, — сказал он. — Если наша цена не устраивает, без сожаления уходим от борьбы. Лишних убытков компании не нужно».

Если вдруг появляются компании, которые откровенно демпингуют, они или не осознают в полной мере специфику рынка ДМС, или дают повод догадываться о каких-то договоренностях с клиентом», — считают в компании «МАКС».

В 2010 году ДМС может подорожать еще на 30-40%

Выдержат ли клиенты ценовую атаку медиков, а следом страховщиков ДМС сохранят ли полисы на 2010 год и в каком виде?

В «РОСНО» ожидают, что в 2009 году произойдет снижение объема рынка на 15% по сравнению с 2008 году и в 2010 году он подрастет на 10-12% по сравнению с 2009 годом. «Сегодня можно говорить о небольшой тенденции стабилизации бюджетов. Скорее, речь идет об их сохранении на прежнем уровне в 2010 году», — полагает Н.Егоркина.

В «Ингосстрахе» менее оптимистичны в оценке ближайших перспектив развития рынка ДМС: «в 2010 году сегмент ДМС на российском страховом рынке может уменьшится примерно на 7% по сравнению с 2009 годом и на 17% по сравнению с 2008 годом», — прогнозирует директора департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Елена Диесперова.

Таким образом, полагают аналитики компании, сбор премий по ДМС в 2010 году может оказаться на уровне 2007 года — 62 млрд рублей. В 2008 году, по оценке «Ингосстраха», сбор премий в сегменте достигал 73 млрд рублей, а в этом году показатель снизится до 66 млрд рублей в целом по рынку.

Согласно наметившейся положительной тенденции в экономике страны, прогноз по развитию рынка ДМС на 4 квартал 2009 года представляется позитивным, хотя роста рынка по итогам года и не произойдет, считают в «Росгосстрахе». В компании надеются на возобновление роста рынка возобновится в 2010 году.

Анализируя тенденции формирования корпоративных бюджетов на ДМС, В.Гуревич заметил, что по итогам 2009 года бюджет юридических лиц в некоторых случаях был на уровне примерно 15%, а в иных сохранился на уровне 2008 года. Предположительно так же будет выделяться бюджет в 2010 года, считают в «Росгосстрахе».

«Основная проблема состоит в том, что страховщики будут повышать премии на программы ДМС, и заложенных страхователями бюджетов может не хватить на привычный объем услуг и обслуживание в тех клиниках, в которых они привыкли получать медицинскую помощь», — размышляет Е.Диесперова. В связи с этим, клиентам придется отказываться от части программ ДМС, либо переходить на обслуживание в более экономичные ЛПУ», — считает она.

«В лучшем случае компания закладывает на ДМС бюджет прошлого года, сохраняя прежние требования к объему страхового покрытия и условиям обслуживания, — продолжает О.Оболенская из «ГУТА-Страхования». — Однако сегодняшняя ситуация такова: в среднем происходит сокращение бюджетов на 30%. Это вызвано как снижением расходов на формирование социального пакета, так и сокращением численности персонала компаний».

Прогноз роста тарифов «Ингосстраха» по ДМС на 2010 год составляет 30-40%. «Основные причины — возросшая обращаемость за медицинскими услугами и медицинская инфляция. Кроме того, зафиксированы случаи «раскрутки» пациентов — назначение дополнительных, необоснованных медицинских услуг, а также случаи мошенничества со стороны некоторых ЛПУ — приписки услуг, которые не были оказаны пациентам, но выставлены в счетах страховым компаниям. Для решения этой проблемы страховым компаниям приходится укреплять штат собственных медицинских экспертов, проводить внеплановые проверки в ЛПУ. Все это, в конечном счете, также приводит к удорожанию полиса ДМС», — отмечают в компании. По совокупности за 2009-2010 год полис ДМС подорожает в среднем на 80%. При этом разброс цен на услуги в столичных городах и городах-миллионниках по-прежнему может отличаться в разы.

Статистика — критерий истины

Игроки рынка ДМС нуждаются в статистике для уточнения своей ценовой политики. Для точных расчетов, в том числе тарифов по ДМС, по мнению представителей «РОСНО» компаниям не хватает информации об объеме собранной премии, выплат, количестве застрахованных лиц, числе договоров с юридическими и физическими лицами, в целом по рынку и по каждой компании в отдельности.

В «Росгосстрахе» также ощущают нехватку данных для анализа состояния сегмента ДМС, в частности, информации по портфелям других страховых компаний. «Хотелось бы представлять объемы сборов по ДМС в целом по стране и по 10-15 крупнейшим страховщикам, аналогичные данные нужны по выплатам. Дополнительно требуются объемы сборов по Москве, Санкт-Петербургу и другим крупным регионам. Объемы сборов и выплаты по видам помощи в разрезе каждого региона», — сказал В.Гуревич.

Страховщиков также интересует важнейшая статистическая информация по заболеваемости населения, видам и количеству оказываемых медицинских услуг по ДМС. «Если бы удалось собрать и обобщить информацию по крупнейшим медицинским учреждениям и крупнейшим страховщикам, это могло бы стать первым шагом по выработке общих подходов по стандартам оказания медицинской помощи», — полагают в «Росгосстрахе».

Рост самосознания страхователей — награда для страховщиков

Именно этот нематериальный актив может согревать души медицинских страховщиков в трудные времена кризиса. Конечно, ажиотажный спрос на медицинские услуги застрахованных по полису ДМС таит потенциальные убытки для компаний. Однако это меньшая беда, нежели полный провал интереса к коммерческому медстрахованию. В глазах сотрудников корпораций как никогда ранее полис ДМС в условиях кризиса полис — и благо, и ценность.

Не случайно опрос MAR Consult, проведенный среди 520 респондентов в Москве и Екатеринбурге, показал, что 43% участников исследования считают наиболее актуальной для России модель обязательного медицинского страхования, а 46% — добровольного медицинского страхования. Примерно 8% затруднились с выбором ответа. Таким образом, сторонники ДМС по численности почти сравнялись со сторонниками ОМС. Всего несколько лет назад такой результат был бы невозможен из-за низкого проникновения ДМС на рынке.

Как показал опрос, исключительно услугами бесплатной медицины пользуется 66% общего числа опрошенных, некоторыми услугами ОМС пользуется 20% респондентов. Около 13% опрошенных жителей Москвы и Екатеринбурга заявили, что вообще не пользуются услугами в системе ОМС. В группе поклонников ДМС большое количество респондентов не устраивает качество услуг бесплатной медицины. Только 6% опрошенных в этой группе качество услуг в ОМС устраивает полностью, 53% — частично, 32% — частично не устраивает и 9% не устраивает полностью.


Клиенты возвращаются в бесплатную медицину. Госсектор медицины без кризиса

Источник:http://www.spbgid.ru/index.php?news=182560

В то время как рынок частной медицины затягивает пояса, государственные больницы и клиники, напротив, наращивают выручку от платных услуг. Клиенты возвращаются в госсектор.

В 2008 году объем платных услуг только городских государственных учреждений здравоохранения вырос на 10%, до 2,8 млрд. рублей. С начала 2009 года они заработали более 1,3 млрд. рублей. Причем в отличие от частных клиник, вынужденных фиксировать или даже снижать цены, госсектор их наращивает. Так что если ему удастся сохранить клиентов, лечившихся ранее по полисам ДМС, а теперь вынужденных платить самостоятельно, по итогам 2009 года петербуржцы принесут в кассы городских больниц и поликлиник уже 3,2 млрд рублей.

За что платим?

Александр Голышев, главный врач Детской городской больницы № 5, обращает внимание на то, что сейчас, по сути, клиенты государственных медучреждений оплачивают не медицинские услуги, как в частных клиниках, а лишь более высокий сервис. «У пациентов есть право требовать, чтобы им оказали уже оплаченные ими из налогов услуги’, — говорит он. В самой ДГБ № 5 платные услуги добавляют лишь 6% к бюджету больницы, а из 650 коек полностью платные лишь 15».

Особо охотно петербуржцы несли деньги в, казалось бы, совершенно бесплатный сегмент — родильные дома. Показательно, что частные роддома стали в 2009 году чуть ли не единственными коммерческими клиниками, поднявшими цены на свои услуги. Объем оказанных услуг только восьмью государственными роддомами вырос за 2008 год почти в 1,5 раза и превысил 400 млн рублей. С учетом федеральных клиник, двух частных роддомов, а также частных акушерок эта цифра вдвое больше. Еще около 380 млн рублей государственные роддома получили по программе родовых сертификатов. Не стоит забывать, что есть еще деньги, которые платятся на руки врачам и акушеркам, мимо кассы, и этот объем не поддается никакому учету.

Доходы минус расходы

Одновременно с этим государственные клиники продолжают наращивать объем получаемых средств и из городского бюджета. В 2009 году он вырос на 25% . Правда, распределение этих доходов меняется. Город почти отказался от централизованных закупок оборудования, сократив в 2009 году объем средств по этой статье в 10 раз, до 100 млн. рублей. На треть по сравнению с 2008 годом город сократил затраты на ремонт учреждений здравоохранения (644 млн. рублей). 

Так что вполне логично, что с каждым годом растущую прибыль от оказания дополнительных услуг городские больницы оставляют себе. На закупку оборудования из этих денег в прошлом году был направлен 171 млн. рублей. На ремонт — 242 млн. рублей. При этом, перекладывая расходы на содержание городской медицинской отрасли на граждан, самостоятельно доплачивающих за свое «бесплатное» лечение, Смольный с каждым годом наращивает объем отчислений на лечение безработных – на 35% в 2009 году. Рост в 2010 и 2011 году запланирован на 16 и 11 %% соответственно.

На федеральном уровне

В Петербурге широко развита и сеть учреждений федерального подчинения. Как правило, они являются профильными и должны обслуживать лишь узкие группы больных (сотрудников атомной промышленности, военных и т.д.), но за счет незанятых ресурсов оказывают платные услуги и всем остальным.

Федеральные учреждения имеют в 3 раза меньшие мощности, чем городские. Но в силу большего авторитета и меньшей загрузки профильными «больными» оказывают сопоставимый с городскими медучреждениями объем платных услуг — около 3 млрд. рублей в 2008 году. Сборы федеральных клиник могли бы быть еще больше, если бы им был так же доступен рынок ОМС, как и городским учреждениям, полагает главный врач Центральной медико-санитарной части № 122 Яков Накатис.

Получить обобщенные данные о сборах таких учреждений трудно из-за того, что нет единого органа, контролирующего их. Но, к примеру, у МСЧ № 122 консолидированный бюджет в 2008 году (1,08 млрд. рублей) лишь на 24% состоял из бюджетных отчислений. Рост выручки в прошлом году составил 34%.

За первые 5 месяцев объем доходов вырос чуть меньше — на 28% по сравнению с соответствующим уровнем прошлого года.

По словам Якова Накатиса, мощности его клиники были загружены в мае почти полностью, аналогичная ситуация пока и у многих других федеральных учреждений.


Неравный бой

Неравный бой

Частным медицинским центрам придется научиться бороться за пациентов в новых условиях – сокращения платежеспособного спроса и ценового демпинга со стороны государственных клиник

Источник: http://www.expert.ru/printissues/northwest/2009/07/chastnaya_medicina/

В эпоху потребительского ажиотажа частные клиники Санкт-Петербурга были переполнены. Им прощались огрехи сервиса и даже огрехи качества. Экономический кризис поставил частную медицину в совершенно новые условия: сокращение потенциального спроса совпало с ростом издержек и ужесточением конкуренции со стороны государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), предоставляющих платные услуги. Частным клиникам придется сосредоточиться на том, что в период растущего рынка казалось второстепенным, – на умении бороться за пациента, находясь в более сложных исходных условиях, чем конкуренты из государственного здравоохранения.

Тренд на понижение

Последние пять лет российский рынок платных медицинских услуг развивался бодрыми темпами: по данным Discovery Research Group, ежегодно он расширялся в среднем на 25−27%. В прошлом году объем рынка, по оценкам экспертов, достиг 320−360 млрд. рублей (без учета теневых услуг). На долю Санкт-Петербурга оценочно приходится 10−15% этой суммы.

Прогнозы специалистов на текущий год довольно противоречивы. К примеру, аналитики московской консалтинговой компании Synopsis утверждают, что темпы роста на рынке платных медицинских услуг не будут замедляться и к 2011 году его объем может достичь 450 млрд. рублей. Оптимистичные ожидания обосновывают тем, что, несмотря на рост рождаемости и остающуюся на высоком уровне заболеваемость россиян, в стране неуклонно сокращается количество государственных лечебных учреждений. В Synopsis ссылаются на данные Росстата, согласно которым количество больниц к концу 2007 года по сравнению с 2000−м уменьшилось на 36%, амбулаторно-поликлинических учреждений – на 10%, больничных коек – на 9%.

Однако другие эксперты настроены более скептично. По прогнозам Минздравсоцразвития, в ближайшие годы темпы роста рынка платных медицинских услуг сократятся до 12% в год. Причины очевидны. Прежде всего это неизбежное «проседание» рынка добровольного медицинского страхования, обеспечивающего от 10 до 50% клиентского потока ЛПУ, предоставляющим платные услуги. По оценкам страховых компаний, в 2009 году объем медицинского страхования сократится в лучшем случае на 10%, в худшем – на 30−40% (петербургские страховщики подтверждают, что тенденция уже обозначилась в первые месяцы года).

Кроме того, снижение доходов среднего класса также приведет к оттоку пациентов ЛПУ, ранее лечившихся за наличные. «Меньше будут оказываться услуги, получение которых можно отложить, возникнет так называемый отложенный спрос. Пациенты до лучших времен откажутся от лечения хронических заболеваний и состояний (особенно – от дорогостоящего). Например, в стоматологии уменьшится спрос на установку брекета у взрослых, протезирование зубов, установку имплантатов», – полагает исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев.

Наиболее болезненным сокращение рынка может оказаться для частных клиник, и в первую очередь – узкопрофильных (таковых в Петербурге большинство). «Основные сложности возникнут у узкоспециализированных медицинских центров, ориентированных, например, на косметологию, пластическую хирургию, то есть решающих не первоочередные проблемы. Если говорить конкретно о нас, то число пациентов пока осталось практически неизменным, а вот их платежеспособность все же уменьшилась», – поясняет генеральный директор корпорации On Clinic International Алекс Львовский.

Без альтернативы

Частные медцентры, в отличие от государственных и муниципальных лечебных учреждений, не имеют альтернативных каналов финансирования – оплаты оказанных услуг в рамках системы ОМС и госпрограмм. Несмотря на то, что тарифы обязательного медицинского страхования в основном ниже себестоимости медицинской манипуляции, реальная работа частных клиник в системе ОМС позволила бы им предоставлять пациентам скидки (в ряде случаев – до 30%) и повысить тем самым свои шансы на победу в условиях обострившейся ценовой конкуренции. Но хотя несколько петербургских частных медцентров в суде отстояли законное право быть включенными в систему ОМС, на деле этот инструмент снижения цены без потери рентабельности практически не работает. «Сейчас в нашем городе восемь частных многопрофильных клиник включены в систему ОМС, но ни одна из них не работает в системе обязательного страхования реально. Зачем они вступали в систему ОМС, если в ней не работают, – для многих экспертов загадка. Это лучший индикатор уровня менеджмента в этих клиниках», – отмечает Сергей Ануфриев.

Другой источник притока средств – финансируемые за счет федерального бюджета квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи – недоступен для частной медицины даже де-юре. «Несмотря на неоднократные обращения мои и моих коллег в Минздрав, частные медцентры не включены в перечень ЛПУ, участвующих в федеральной программе оказания высокотехнологичной помощи. Но партнерство могло оказаться взаимовыгодным. Знаю, что стентирование коронарных сосудов по квоте оплачивается государством в размере 214 тыс. рублей. Мы могли бы без снижения качества уложиться в 150 тыс. рублей. Кроме того, мы можем оперировать «авансом», получая компенсацию по факту оказанной услуги. Государственные клиники, в отличие от нас, сильно привязаны к ритмичности поступления бюджетных средств для закупки дорогих расходных материалов. Сумеет ли государство в условиях кризиса сохранить ритмичность финансирования федеральной программы – большой вопрос», – рассказывает генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева.

Государственные ЛПУ, имеющие исключительное право на предоставление пациентам бесплатных услуг, являются активными игроками также на поле платной медицины. Как показали проверки, проведенные в прошлом году Росздравнадзором по всей стране, доля платных услуг в госклиниках давно превысила законные 15%, а в нескольких московских специализированных центрах, оказывающих высокотехнологичные услуги, достигала 70%. В конце 2008 года Федеральная антимонопольная служба сообщила о намерении законодательно закрепить запрет государственным ЛПУ лечить население за деньги. Но вряд ли инициатива будет быстро воплощена в жизнь: ни сами ЛПУ, ни местные власти в этом не заинтересованы. Так, на декабрьской пресс-конференции заместителя председателя Комитета по здравоохранению Фарит Кадыров обозначил позицию правительства Петербурга, заявив о преждевременности такого шага. «Закон о гарантированной медицинской помощи должен быть обеспечен реальным объемом финансирования. Пока этого нет, объем платных услуг в государственных учреждениях будет оставаться существенным», – заключил Кадыров.

Ценовые игры

Можно предположить, что вновь возрастет значение ценового фактора, но воспользоваться этой новой особенностью рынка в полной мере смогут только государственные ЛПУ, в которых, по замечанию экспертов, «подход к формированию цен более свободный». Главное, за чем следит петербургский Комитет по здравоохранению, чтобы цены не оказались ниже себестоимости услуги. Так как для государственных ЛПУ не стоит вопрос о возврате привлеченных кредитов и оплате труда медицинского персонала, который получает гарантированную зарплату из бюджета соответствующего уровня, то можно ожидать любого ценового демпинга.

Цены в частных клиниках рассчитываются с учетом реальной себестоимости, включающей многие затраты, значительно превышающие расходы государственных ЛПУ, – арендную плату, амортизационные отчисления, обслуживание кредитов и т.д. Никаких предпосылок для их снижения нет (исключение – люксовый сегмент, где действуют свои законы ценообразования). «Доля стоимости импортных препаратов и материалов в цене операций, осуществляемых нашей клиникой, может превышать 50%. Учитывая девальвацию рубля, повышение рублевых цен на наши услуги неизбежно. К тому же многие поставщики ведут себя очень жестко – повышают цены превентивно, опережая рост курса евро, и требуют предоплату», – рассказывает главный врач Клиники им. Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.

Впрочем, клиники, работающие в менее технологичных областях (амбулаторный прием врачей общего профиля и специалистов), могут себе позволить несколько затормозить рост цен. «Мы не меняем ценовую политику – пересматриваем цены раз в год, оставаясь на среднем для рынка уровне. В отношениях со страховыми компаниями также проводим прежнюю политику – цены не повышаем, а старым партнерам, обеспечивающим стабильный приток клиентов, продолжаем предоставлять существенные скидки. Ведь пациенты с полисами ДМС составляют более половины нашей клиентской базы», – рассказывает коммерческий директор клиники «XXI век» Ольга Богданова.

Впрочем, явные двойные стандарты не устраивали частные медицинские центры и раньше, а ужесточение экономических условий, вероятнее всего, заставит их усилить борьбу за изменение статус-кво. «Частные клиники будут стремиться получить государственную поддержку через реализацию Закона о поддержке малого и среднего предпринимательства, а также через лоббирование изменений законодательства и нормативов по выравниванию условий хозяйственной и собственно медицинской деятельности для субъектов всех форм собственности – государственной, муниципальной и частной», – прогнозирует Алекс Львовский.

Регенерация навыка

По словам Сингаевского, в нынешней ситуации следует ставить перед собой реальные цели – не расширять клиентскую базу, а сохранить ее на прежнем уровне, уповая на свои конкурентные преимущества. Это выгодно отличающийся от госклиник сервис, стабильное качество лечения, нетривиальная специализация (в данном случае фишкой является эндовидеохирургия), а также индивидуальный подход к пациенту. Но, к сожалению, это зачастую неизвестно потенциальным клиентам.

«Мы делаем кардиологические операции круглосуточно семь дней в неделю. То есть готовы оказать помощь в первые несколько часов после инфаркта миокарда, что очень важно для благоприятного исхода. Но «скорая» везет пациента в государственную клинику, где эти важные часы упускают. Он к нам попадает уже после операции, на реабилитацию, и сожалеет, что не знал о нас раньше», – рассказывает Надежда Алексеева.

В последние годы рекламная активность субъектов рынка платных медицинских услуг, судя по данным маркетингового агентства, росла. Но виновниками этого были медцентры, работающие на высококонкурентных рынках – в стоматологии, гинекологии, урологии, пластической хирургии. Либо – игроки высокого ценового сегмента. Многопрофильные и специализированные клиники из среднего ценового сегмента и без того чувствовали себя неплохо. «Частные клиники так долго жили в ситуации наплыва большого количества пациентов, что у них просто атрофировался навык борьбы за клиента и отсутствует опыт эффективной маркетинговой рекламной деятельности», – комментирует Сергей Ануфриев.

Теперь, оказавшись в ситуации снижения покупательной способности населения, ценового демпинга со стороны государственных ЛПУ и теневого рынка, а также сокращения и без того небогатых рекламных бюджетов в соответствии с антикризисными программами, частные клиники будут вынуждены учиться более виртуозному продвижению своих услуг. Однако среди опрошенных по-прежнему распространено мнение, что «сарафанное радио – лучшая реклама». Только в «КардиоКлинике» смогли рассказать, что с началом кризиса стали более интенсивно использовать апробированный ранее метод продвижения – дни открытых дверей, на которые приглашаются врачи-кардиологи.

Движение в сторону точечной рекламы неизбежно. От постеров и растяжек на улицах и маршрутках, от глянцевых обложек и заказных статей реклама будет сдвигаться к работе с базами данных пациентов и direct marketing, к интернет-коммуникациям и созданию коммьюнити как в оnline, так и в offline, к генерации общественно значимых PR-идей и миссий, которые будут притягивать внимание и работать на репутацию.


Особенности менеджмента в медицине

Особенности менеджмента в медицине

Источник: http://www.stom.ru/m&m/earn/article1.shtml

В течение последних пяти лет, на фоне мифа о бесплатности и нищете медицинских клиник стало приходить понимание, что медицинский бизнес (даже платные услуги в госбольнице) дело прибыльное, а рентабельность минимум 14%, оказалась выше, чем в соседнем супермаркете. И для многих предпринимателей наступил момент, когда медицинские клиники стали объектом инвестиционного анализа, изучения всех особенностей данного бизнеса и в первую очередь профессионального управления. И тут мнения инвесторов, менеджеров, экспертов разделились. Часть из них считает, что законы управления едины для предприятий любой отрасли (и с этим трудно поспорить, особенно после того как в 1912 году Ф.Тейлор в докладе Конгрессу США в качестве примера «научного управления» привел медицинскую клинику), и о каких-либо принципиальных особенностях в управлении медицинской организацией говорить смысла нет. Другие считают, наоборот, что здравоохранение – столь специфическая сфера услуг, что наравне с традиционным менеджментом нужно знать также хорошо само врачевание и систему здравоохранения.

Мой опыт, более чем 15 летней работы в здравоохранении и частной медицине позволяет сказать, что не один другой вид предпринимательской деятельности так глубоко не вплетает в один неразделимый клубок профессиональные (т.е. медицинские), психологические, этические принципы и принципы менеджмента, рождая новый специфический вид управления, который «окрестили» как «медицинский менеджмент». От уровня этого менеджмента, который фактически обеспечивает не только сервисные услуги, но и медицинские зависит подчас не только наше здоровье, но и жизнь.

Так что же особенного в управлении медицинским учреждением?

Врач, как основной сотрудник предприятия

Задача менеджмента обеспечить совместную и эффективную работу врачей. Что может быть проще? Вот тут и начинаются испытание для менеджера. Врач, и об этом писал Мишель Фуко в своей работе «Рождение клиники», это представитель свободной профессии, которая подразумевает, что он исторически «работал» только на самого себя, оказывая помощь страждущим. Плохо вписывается психология и самоидентификация врача (и даже современного), в статус наемного, подневольного работника, работающего на собственника. Вот почему и сегодня на рынке труда мы видим шокирующее традиционных менеджеров поведение врачей: постоянная миграция в поисках идеальной клиники, страх врачей академий и университетов перейти на постоянную работу в новую, хорошо оснащенную частную клинику, желание врачей за дверьми кабинета решать вопросы вознаграждения за свою консультацию напрямую с пациентом, минуя кассу или бесплатные обследования своих родственников на дорогостоящем оборудовании, «звездная» болезнь, отказ от принятых традиционных форм контракта и пр. Во многих клиниках врачи открыто говорят о нахлебниках — бухгалтерии, исполнительной дирекции, специалистах IT, — они искренне не понимают куда уходят ими заработанные деньги и почему они получают зарплату не более 30% от полученных за консультацию денег. Как учитывая эти «врожденные черты» современного доктора, построить прибыльный медицинский бизнес? Руководители — поборники жесткой дисциплины, слежки и стукачества терпят фиаско — врачи, получив от них знания, сертификаты и базу пациентов бегут в другое учреждение, на их место на 2-4 месяца приходят другие и т.д. и так по кругу. Другие — уже отчаялись бороться, и особенно в стоматологии, где нарастает тенденция сдачи в аренду помещения клиники медицинскому персоналу. И только редкие руководители пытаются строить действительно клиники новой формации, где качество лечения соответствует лучшим мировым стандартам. Не секрет, что в большинстве организаций господствует дух соперничества между сотрудниками, а неформальная атмосфера стимулирует индивидуализм. Все это может двигать развитие предприятия другой сферы, но губительно для медицинской организации, где задача менеджера выстроить систему обмена информацией и сотрудничества. Не случайно в медицинской традиции есть такой институт как консилиум, подразумевающий обсуждение несколькими врачами сложной ситуации и поиск оптимального решения. Да и пациент имеет право потребовать его проведения, что закреплено в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ (ст.30.). При всех негативных чертах доктора Хауса, — героя одноименного американского медицинского сериала, его неоспоримым достоинством было то, что он смог обеспечить совместную и эффективную работу врачей своего диагностического отделения, давая им возможность реализовать в максимальной степени свои сильные стороны и нейтрализуя их недостатки. Результат — одно из лучших отделений диагностики в США.

Очень часто, меня как консультанта по менеджменту частных клиник спрашивают — в чем ключ к коммерческому успеху медицинского предприятия. И я всегда свой ответ иллюстрирую примером из одной клиники, где боролись за коммерческую тайну создав положение, в котором тайной назвалось все, от оборудования до прейскуранта. К сожалению там не понимали, что самая большая тайна в здравоохранении кроется в другой плоскости, в том, как доктор умеет общаться с пациентом и оказывать качественные современные медицинские услуги. Ключ к коммерческому успеху всей клиники хранится в кабинете врача, в том «таинстве», которое происходит между врачом и пациентом, на нем и стоит весь медицинский бизнес со времен царя Хаммурапи.

Фундаментальная роль миссии клиники в медицинском бизнесе

В медицинской клинике остро и по дьявольски искусительно сталкиваются вопросы финансовой прибыли и качественной медицинской помощи. Информационная асиметрия, в которой пребывает пациент на приеме у доктора, делает его легкой добычей врачей, не отягощенных этическими и профессиональными принципами и желающими заработать. Кто хочет стать жертвой врача скорой, который везет в тот стационар, который ему платит за каждого «привезенного» или получить рецепт на абсолютно не нужное лекарство, но назначенное доктором спонсируемым фармкомпанией? В медицинском бизнесе предприятие становится заложником врача и подчас потеря доверия к врачу — это потеря доверия ко всей, даже идеальной, клинике, к ее репутации. А медицинский бизнес — это прежде всего доверие.

Поэтому столь важна роль менеджмента, который несет ответственность не только перед акционерами, но и перед своими пациентами и который должен создать еще на стадии проектирования нового медицинского бизнеса главное — идеологию клиники и сформулировать четкую, понятную и емкую миссию. Для магазина или ресторана отсутствие миссии плохо, но отсутствие миссии у клиники — это превращение ее в сборище врачей-совместителей, желающих подработать на платных пациентах. А это уже опасно для нашего здоровья. Многие пациенты, побывав в хорошо оснащенных, отремонтированных, отрекламированных клиниках убедились, что там нет соблюдения прав пациентов, нет качественных медицинских услуг, нет уверенности, что тебе назначат только нужные тебе исследования, а за красивыми стенами скрывается обычный «совок».

Особые требования к руководителю клиники

Существуют несколько сложившихся в нашей практике моделей руководства. В первой, всем руководит генеральный директор, не имеющий медицинского образования и в его подчинении находится главный врач, отвечающий за всю медицину. На мой взгляд, это не самая лучшая ситуация, т.к. лицо, ответственное за все предприятие, не в полной мере знает всю специфику того бизнеса, которым руководит, что увеличивает риск принятия неверных решений, попадание под влияние и зависимость своего медицинского окружения и главного врача, фактически курирующего основную деятельность и определяющего спектр оказываемых услуг. Известный пример, когда директорское кресло Михайловского театра занял один из самых богатых людей России — бизнесмен Владимир Кехман, до этого работающий в сфере оптовой продажи фруктов. Он в первую очередь поступил на курс факультета театроведения Санкт-Петербургской театральной академии по специальности «театральный менеджер». Вряд ли для столь занятого человека это только имиджевый шаг, скорее понимание того, что есть объективная необходимость классического и серьезного изучения театрального дела и возможность лучше понимать театр и его артистов. Примеров, когда бы кто-то из руководителей клиник пошел получать медицинское образование я не знаю, во многом, наверно, потому что у них уже есть ощущение, что они все знают.

На заре появления частного бизнеса, когда медиков, знающих основы менеджмента было единицы, этот вариант назначения руководителем менеджера-«не медика» был самым распространенным. Но сейчас ситуация меняется. Все больше врачей приобретают дополнительное профессиональное образование в области менеджмента, получают степень МBA. Руководитель, имеющий два образования, более системно видит свое предприятие, и в городе есть позитивные примеры как получение главным врачом знаний по менеджменту позволяло качественно изменить клинику. Но объективно оценивая рынок труда, можно с сожалением сказать, что менеджеров, которые могут успешно руководить клиникой 21 века и понимающих особенности менеджмента в здравоохранении — единицы. У нас нет серьезной и профессиональной школы специализирующейся в этой сфере, а краткосрочные курсы по медицинскому менеджменту могут только обозначить направления для самостоятельного и глубокого изучения предмета.

У руководителя клиники существует еще одна сложная задача — взаимодействие с акционерами инвесторами, которые вложили деньги для получения прибыли, и подчас их не интересует как она получается. И здесь очень легко перейти грань, когда с целью максимизации прибыли будет снижаться качество медицинских услуг, не будет обновляться и должным образом обслуживаться оборудование, будут использовать многоразовый инструментарий, нарушать технологические циклы, упрощать схемы лечения. В странах, где существует прозрачность и жесткий контроль, в т.ч. и со стороны самого медицинского сообщества объединенного в Ассоциации, такое поведение клиники быстро приведет к ее закрытию. А в нашей стране нам стоит уповать в большей степени на порядочность менеджеров клиник и репутацию клиники, чем на контролирующие органы и Росздравнадзор.

Инновационный менеджмент — основа развития клиники

Менеджмент в клинике должен давать возможность роста и развития как самому предприятию, так и его врачам и медицинским сестрам. В медицине, где научно-технический прогресс внедряется в практику быстрее чем где либо, и меняет технологии диагностики, лечения, реабилитации, важно быть в курсе всего и быстрее применять на практике самое современное и совершенное. Уже стал реальностью робот-хирург Da Vinci (http://www.davincirobot.ru) работающий в частных клиниках Лондона и оперирующий предстательную железу, сердечные пороки, выполняющий гинекологические операции, с потрясающей точностью выделяя опухоли, обеспечивая малую травматичность. В медицинском бизнесе следование за передовыми технологиями — это один из самых важных факторов конкурентного преимущества, ведь пациент ищет и выбирает лучшее, что есть в области диагностики, лечения. Непрерывное обучение врачей требует создать самообучающую организацию в клинике, при этом это не стратегическая задача менеджера (как в предприятиях другой сферы), это задача сегодняшнего дня.

Юридический аспект в менеджменте клиники

Медицинская деятельность это лицензируемый вид деятельности и один из самых «зарегулированных» видов бизнеса, где жесткие требования по пожарным нормам, санитарно-эпидемиологическому режиму, хранению лекарств, сертификации персонала, оборудования и технологий. Не случайно ряд многопрофильных клиник выделяет специалистов, которые занимаются только этими вопросами ввиду их большой значимости и «забюрократизированности». Медицинская деятельность — это еще и колоссальная ответственность перед пациентами. В соответствии с нашим законодательством ответственность за оказание медицинских услуг несет юридическое лицо, а это значит что за все «грехи» своих врачей материально отвечает клиника, которую к тому же могут лишить лицензии на занятие медицинской деятельностью. Пациенты сейчас знают свои права и настаивают на их соблюдении, что требует от каждого врача, а не только от руководителя, знания и соблюдения всех юридических норм при оказании медицинских услуг.

Сложность оценки качества работы

Эффективность работы клиники сложно измерить. И особенность медицинских предприятий в том, что в них крайне важно выбрать правильные критерии эффективной работы и оценку качества оказываемой медицинской помощи. Создать систему контроля качества и мотивации персонала в клинике сложно не столько в силу организационных моментов, сколько в силу специфики медицинской деятельности. Внедрение во всем мире принципов доказательной медицины, стандартов позволяет более объективно оценивать работу врачей в части оказания медицинских услуг. Существующие стандарты диагностики и лечения позволяют выбирать оптимальный с точки зрения результата и финансовых затрат метод. Кроме того, качество медицинских услуг тесно связано с качеством менеджмента, поэтому неслучайно уже 2 стоматологические клиники в городе прошли сертификацию своего менеджмента по ISO 9001.

Завершая краткий обзор особенностей менеджмента в медицинских клиниках хочется еще раз подчеркнуть, что многие инвесторы начинают понимать, что построить и оснастить клинику — это самое простое, а вот сделать так, чтобы клиника оказывала медицинские услуги соответствующие самым высоким стандартам, успешно использовала самые современные технологии диагностики лечения, реабилитации и в ней работали врачи, как одна команда — сложнейшая задача.


Программа реформирования здравоохранения РФ

Программа реформирования здравоохранения РФ.

Автор: Стенли Дж. Тиллингаст, медицинский директор российско-американской программы реформирования здравоохранения России «ЗдравРеформ» 

Источник:http://ambarsum.chat.ru/live1.htm

Несомненно, России нужно новое и современное здравоохранение. И хотя наблюдаемое снижение продолжительности жизни россиян в основном не связано с собственно здравоохранением, общество все еще надеется, что эта безнадежно устаревшая структура ушедшей эпохи еще может что-то изменить. К счастью, еще не все потеряно.

Здравоохранение требует больших вложений. Денег нет и едва ли они скоро найдутся. Но даже при нынешнем финансировании можно многое сделать для здоровья российских граждан. Безусловно, появившиеся западные лекарства и технологии, чья реклама сулит нам чудеса, весьма соблазнительны. Но западные врачи на своем горьком опыте уже убедились, что, не умея правильно использовать новые диагностические и лечебные методики, можно потратить впустую еще больше денег.

Достижения последних двадцати пяти лет в философии, науке и экономике здравоохранения, а также в области управлении им, коренным образом изменили медицинскую практику Западной Европы и Северной Америки. При желании Россия тоже может перенять этот опыт. Чтобы показать, как эти новые знания могут помочь ей в кратчайшие сроки наверстать упущенное, и написана эта статья.

На Западе широко признано, что перестройка здравоохранения должна включать в себя три обязательные составляющие:

  1. Финансовые реформы;
  2. Ориентацию на научно доказательную медицину (evidence-based medicine);
  3. Особое внимание к роли самого больного в системе медицинской помощи.

Если Россия последует этому совету, она сможет самым эффективным на сегодняшний день образом улучшить свою систему охраны здоровья.

Мы выделили семь основных аспектов, подлежащих существенным преобразованиям:

  1. Медицинская практика должна быть основана на точных методах эмпирической науки, для чего традиционные методы следует критически пересмотреть.
  2. Организация управления и финансирования должна способствовать тому, чтобы средства использовались с большей выгодой.
  3. У больных должен быть выбор за счет конкуренции тех, кто предоставляет медицинские услуги.
  4. Необходимо поднять уровень медицинской профессии и лечебных учреждений.
  5. Должен существовать целостный подход к лечебному процессу.
  6. В совершенствовании здравоохранения должны участвовать больные.
  7. Необходима доступная всем новая информационная система по вопросам здравоохранения.

Сначала рассмотрим сущность каждого из перечисленных положений. Затем на основе опыта, накопленного западными специалистами, дадим конкретные рекомендации.

  1. 1. Медицинская практика должна быть основана на точных методах эмпирической науки, для чего традиционные методы следует пересмотреть

1.1. Развитие клинической эпидемиологии

За последнюю четверть века наиболее серьезные исследования разных стран в области медицины воплотились в ее новом направлении — клинической эпидемиологии, ставшей существенной частью врачебных знаний.

Клиническая эпидемиология ставит во главу угла принцип: «Каждое практическое решение в медицине должно опираться на строго доказанные научные факты». Этот принцип получил название «научно обоснованной медицинской практики» или «научно доказательной медицины». Вот два примера того, как применяется этот принцип.

Научная основа лабораторных исследований и интерпретации полученных данных.

Назначая лабораторное исследование, врач каждый раз должен истолковывать полученный результат. Есть данные, что измерения уровня глюкозы в крови в 5% случаев подвержены случайным ошибкам. Кроме того, диагностическая ценность любых измерений снижается за счет значительного перекрытия диапазонов их значений у больных и здоровых. Поэтому, если с помощью автоматического химического анализатора сделать такой анализ у 20 предварительно не отобранных здоровых испытуемых, вероятность ошибки возрастет с 5 до 65%, т. е. 2 из 3 здоровых людей могут быть признаны «больными» [1]. Такой результат, провоцирующий ложную тревогу и подозрения больного и врача, называется ложноположительным. Чтобы избежать ненужных затрат и нередко опасных уточняющих процедур, лабораторные исследования нужно проводить только при подозрении на конкретное заболевание.

В другой работе [2] было показано, что при копрологическом исследовании на скрытую кровь у лиц в возрасте от 50 до 74 лет она будет обнаружена почти у половины (45%) обследуемых. Чтобы исключить рак прямой кишки, их нужно будет подвергнуть колоноскопии или рентгеноскопии с введением бариевой клизмы. При этом, как показывают расчеты, этот диагноз будет подтвержден только у 2—11% больных старше 50 лет. Все это чрезмерно дорого, не говоря уже о негативных психологических последствиях. Рандомизированное клиническое исследование эффективности этого теста показало, что он позволил снизить смертность от рака прямой кишки с 8,8 случаев на 1000 до 5,9. Это слишком скромный результат, учитывая, что примерная стоимость скрининга населения США может составить более 1 млрд долларов в год.

Психологические травмы пациентов, к которым могут привести ложноположительные результаты скрининга, едва ли не важнее финансовых затрат. Наблюдение за детьми, у которых заподозрили заболевание сердца, показало, что степень ограничений, которые внес в их повседневную жизнь этот диагноз, была выше у тех больных, у которых органическое заболевание сердца в дальнейшем не подтвердилось [3].

Навешивание диагностических ярлыков порой имеет ужасные последствия, оказываясь большим злом, чем сама болезнь. Лишними диагностическими процедурами больному оказывается медвежья услуга. Однако в российской медицине излишняя диагностика и избыточное лечение являются правилом.

Пересмотр исследовательских традиций в свете концепций научно доказательной медицины

Постоянное развитие медицины все время побуждает врача выбирать из современных достижений те, которые он будет использовать в своей работе. Как сделать правильный выбор?

Для всех медицинских исследований неизбежны смещения (или систематические ошибки). Наукой давно разработан ряд правил, позволяющий свести их до минимума.

«Золотым стандартом» доказательства «истинности» результата является рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, предпочтительно с использованием в качестве критерия оценки показателя общей смертности (если таковая возможна в результате применения оцениваемой процедуры).

Сбор материала методом случайной выборки (рандомизации) позволяет максимально разнообразить любые свойства исследуемой и контрольной групп (пол, возраст, биологические параметры и т.п.). Получаемая таким образом гетерогенность материала позволяет избежать накопления случайных помех и превращения их в закономерные. Это также позволяет эстраполировать результаты на более широкую популяцию.

Метод двойного слепого контроля — когда ни тот, кто оценивает результат, ни сам испытуемый не знают, кому проводилось исследуемое вмешательство, а кому давали «пустышку» (имитировали процедуру). Он позволяет избежать естественной для людей склонности к обнаружению желаемого эффекта.

Оценка показателя общей смертности (который, если смертность не является одним из исходов изучаемого вмешательства, заменяется показателем клинически значимого исхода), позволяет оценить явление в целом (выжил, выздоровел), а не довольствоваться оценкой одного из частных параметров.

Например, клинические испытания гипохолестеринемических препаратов неоднократно демонстрировали снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Но существуют данные и о том, что у принимавших такие медикаменты возрастала общая смертность, но уже от других причин. Не зная этого, можно назначением подобных лекарств нанести больным непоправимый вред [4, 5].

Есть и другие примеры. Анализ качества клинических исследований по гипербарической оксигенации, опубликованных в русскоязычных журналах, показал, что из 446 работ только в 24 (5,4%) была контрольная группа, а плацебо-контроль и метод случайной выборки вообще не применялись.

Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе работ по использованию лазерного облучения низкой интенсивности при лечении внутренних болезней. Из 1460 публикаций только в 10% случаев упоминалась контрольная группа, в 1,8% использовался плацебо-контроль, а случайная выборка не проводилась.

В обоих случаях эксперты сочли, что для широкого применения этих методов нет достаточных доказательств [6]. Это не значит, что такие методы вовсе бесполезны. Просто их полезность не доказана. В любом случае краткосрочность исследований и узкий круг изучавшихся в них нозологических форм не дает права судить о влиянии этих методов на здоровье в целом.

В качестве еще одного примера можно привести исследование эффективности антиаритмических средств, которые долгое время применяли для предотвращения смертельных аритмий после инфаркта миокарда. Так было до тех пор, пока многолетнее рандомизированное клиническое испытание, проведенное в соответствии с «золотым стандартом», не показало, что общая смертность у принимавших эти препараты была выше, чем в контрольной группе [7].

Конечно, не всегда можно воспользоваться «золотым стандартом», так как подобные исследования очень дороги, долгосрочны и крупномасштабны. Но за последние двадцать лет именно они стали ориентиром для западных врачей.

Нам нужны методики, которые уже работают, а не те, что будто бы должны работать

Исследователи, сколь благими не были бы их намерения, склонны видеть и публиковать только положительные результаты своих работ. И когда у их оппонентов нет достоверных альтернативных данных, то независимо от опыта и своей квалификации им нечего возразить. Отсюда следует, что для объективной оценки нужны верифицированные методики.

Очень часто в практику внедряются методы, эффективность которых еще только предполагается. Западный же опыт неоднократно показывал, что чаще все происходит совсем наоборот: методики, которые будто бы должны работать, не работают. А некоторые из них имеет смысл применять лишь для ограниченного круга больных из группы высокого риска по данному заболеванию.

К сожалению, есть сведения, что сегодня в России львиная доля и без того скудных средств здравоохранения разбазаривается на внедрение методов диагностики и лечения, которые не соответствуют международным стандартам. Причем иногда, под благообразной маской «научности», это делается даже для их внедрения при отсутствии надежно подтвержденных данных об их эффективности.

Это далеко не частный вопрос (например, использовать ли гипербарическую оксигенацию для лечения запоров). Проблема пронизывает всю систему здравоохранения. Так, более половины всех затрат микробиологических лабораторий в больницах приходится на приобретение питательных сред, которые по международным меркам используются крайне редко, а в повседневной практике и вовсе не нужны.

Значение анализа показателя «стоимость-эффективность»

Методика может считаться эффективной, если ее использование оправдывает риск и затраты, связанные с ее внедрением [2]. Мерой здесь должно быть количественное сравнение полезности одной методики (скажем, количество спасенных за год жизней) с аналогичной ценностью другой, но не с ничегонеделанием.

Таким образом, Россия будет заимствовать у Запада медицинские знания и технологии до тех пор, пока она не пересмотрит систему финансирования своего здравоохранения, а также культуру исследований, экспертных оценок, публикаций и образования, прежде всего, на основе идей клинической эпидемиологии.

К сожалению все, кто знаком с российской медициной, единодушно отмечают: важность принципов клинической эпидемиологии и научно доказательной медицины там еще не осознана. Это одно из самых главных препятствий на пути совершенствования российского здравоохранения, едва ли не большее, чем устаревшее оборудование и отсутствие денег.

1.2. Сокрытие — это не решение проблемы. Нужен механизм саморегуляции по принципу «обратной связи»

Неужели нет раневых инфекций?

Однажды вместе с американскими специалистами по внутрибольничным инфекциям мы посетили один из городских стационаров в Центральной России. В его годовом отчете значилось, что за 1995 г. там не зарегистрировано ни одного случая послеоперационной раневой инфекции. Будь это правдой, был бы установлен мировой рекорд, хирургам со всего мира следовало бы такому поучиться.

Однако, попав в послеоперационное отделение интенсивной терапии, мы тотчас же наткнулись на больного, у которого была не просто инфекция, а гнойное расплавление краев послеоперационной раны. После расспросов выяснилось, как мы и ожидали, что это не столь уж необычное явление.

Естественное нежелание признавать ошибки вкупе с ведомственными инструкциями и системой оплаты труда, которые воспринимаются хирургами не иначе, как система наказаний, приводят к тому, что случаи раневой инфекции скрываются. Не попадают они и в отчеты главного врача. Легкоустранимая проблема загоняется под ковер, потому что она грозит наказанием хирургу.

Чтобы Вам длительно сопутствовал успех — исправляйте свои ошибки

В основе многих процессов лежит механизм «обратной связи». Он обеспечивает саморегуляцию системы, будь то цены на бензин, национальная экономика, вращение планет вокруг солнца или гомеостаз организма. Его суть в получении «обратного сигнала» от регулируемого объекта, который в ответ на управление им сообщает о своем состоянии в данный момент. Сигнал тем сильнее, чем больше отклонение параметров системы от первоначальных значений, и тем сильнее будут принятые меры, чтобы вернуть систему в равновесие.

Вот пример того, как подобный механизм, прежде разработанный для промышленности, работает в практическом здравоохранении. 23 хирурга, работавшие в трех штатах США, регулярно оповещали друг друга об имеющемся и прогнозируемом уровне больничной смертности своих пациентов. Их также обучили технике постоянного совершенствования качества и они совместно вырабатывали тактику предупреждения осложнений. В результате больничная смертность снизилась на 24%. Этот показатель намного превышал таковой в других регионах и держался более трех лет [8]. Перед нами пример профессионального сотрудничества на общее благо, выгодно отличающийся от обычно наблюдаемой конкурентной борьбы и сокрытия неудачных результатов [9].

Прочь от страха

Мы почувствовали, что почти во все медицинские учреждения России проникла атмосфера страха. Больные помалкивают о плохой медицинской помощи из опасений ее вовсе не получить, медсестры и врачи — из страха быть обвиненными, независимо от того, виноваты они или нет. Я почти физически ощущал этот страх, посещая российские больницы не в качестве американского эксперта, а как анонимный друг семьи одного больного. Этим частично объясняется, почему многие избегают врачей до тех пор, пока совсем не разболеются.

W. Edwards Deming, занимавшийся постоянным совершенствованием качества в японской промышленности, разработал 14 постулатов. Один из них гласит: «Изгони из себя страх». Его последователи наизусть заучивали фразу: «Каждый недостаток есть богатство», означающую, что для исправления ошибок их нужно выявлять и публично обсуждать.

До тех пор пока признание ошибок не станет культурной нормой, а «обратная связь» будет сводиться к наказанию, ничто не изменится к лучшему.

1.3. Формально понятый «контроль качества» приводит к избыточной медицинской помощи

В западном здравоохранении раньше существовала теория «страхования качества» или «контроля качества». В ней за основу принималось то, что проводившееся лечение всегда было оптимальным, а если нет, то можно найти виновного. Однако сейчас мы знаем, что подобный индивидуальный «контроль качества» может выявить лишь около 5% ошибок, да и то post factum.

Новый принцип «улучшения качества» гласит: нужно стремиться усовершенствовать весь процесс оказания помощи, тогда мы поможем всем больным, а не только тем 5%.

Медико-экономические стандарты мешают совершенствовать здравоохранение

Объем и структура лечебной помощи регулируется в России медико-экономическими стандартами. В их основе лежат клинические представления о некой «достаточности» всех параметров этой помощи (методов лабораторной и инструментальной диагностики, выбора лекарств, длительности лечения, контрольных процедур, консультаций специалистов и пр.) при конкретном заболевании.

Эти нормы были разработаны для чиновников здравоохранения, чтобы они могли судить о стоимости медицинских услуг, и первоначально носили рекомендательный характер. Для этой цели они по-прежнему полезны. Однако впоследствии они превратились в жесткие нормативы для оценки адекватности лечения, что, с моей точки зрения, совершенно неуместно.

На практике это приводит к тому, что врачи подчас ориентируются в своей деятельности не на особенности состояния больного, а на требования медико-экономических стандартов, поскольку отклонение от этих жестких стандартов наказуемо. Врача никогда не накажут за назначение ненужных процедур, но всегда за неисполнение чего-то, что признано обязательным. В результате эти стандарты заведомо ведут к избыточности медицинской практики.

Между тем никто не оценивал, насколько вообще оправданы именно те, а не иные стандарты. Не существует и алгоритма их применения в конкретных ситуациях. Все многообразие клинической практики загоняется в прокрустово ложе строгих регламентаций медико-экономических стандартов.

1.4. «Эталоны» качества медицинской помощи

Измерение качества медицинской помощи

В идеале оценка качества лечебного процесса должна производиться по конечным исходам: снижению смертности, заболеваемости, нетрудоспособности или улучшению функциональных показателей у хронических больных.

Однако такая оценка имеет недостатки. Для окончательного суждения об эффективности внедряемого метода требуется много лет. Кроме того, слишком многие факторы (например, возраст или выраженность заболевания в исследуемой популяции) могут оказывать на результат (например, на смертность) более сильное влияние, чем оцениваемое вмешательство, тем самым существенно искажая его значение.

С другой стороны, нередко оценка лечения подменяется оценкой «выполнения нормативов».

Необходим более дешевый метод оценки качества, который давал бы точные результаты в более короткие сроки, на меньших группах больных, был бы объективным и позволял прогнозировать клинические исходы.

Косвенные показатели качества лечения

В некоторых особых ситуациях можно ориентироваться на промежуточные показатели качества лечения. Это различные параметры (физиологические, биохимические и пр.), которые в значительной степени связаны с клиническими исходами и позволяют косвенно судить о них. Такие показатели позволяют непрерывно оценивать качество лечения, выявлять проблемы для постоянного совершенствования качества, разрабатывать новые подходы, получать результаты на небольших группах больных и в более короткие сроки.

Косвенные показатели качества лечения нужны всей системе здравоохранения и даже самим больным, у которых на этой основе появится возможность выбирать себе врача. Очень важно, чтобы такие показатели были унифицированы и не зависели от различий в структуре социальных институтов (больниц, страховых учреждений и т.п.). Но самое важное, чтобы косвенные показатели качества тесно коррелировали с отдаленными результатами лечения.

Нужны международные эталоны качества лечения

России повезло: на основе самых современных исследований в США уже разработан и получил широкое распространение набор показателей, который можно заимствовать в готовом виде. Аналогичные показатели были разработаны для поликлиник Сибири [10].

По мере их использования можно будет выделить неблагополучные области медицины, где необходимо постоянно совершенствовать качество.

Таким образом, наша главная рекомендация — медицинская практика должна строиться на достижениях науки.

1.5. Проект «Научно обоснованная медицинская практика» (НОП)

Нужно создать федеральную тактическую группу для разработки новых клинических рекомендаций

Привилегией разрабатывать пособия (но не инструкции!) для практического здравоохранения на федеральном уровне должна обладать специально созданная тактическая группа. Она должна обладать правом критиковать государственные инструкции любого уровня, если они противоречат концепции и фактам научно доказательной медицины.

Финансировать эту группу должны государственные и негосударственные организации, которые отвечают за предоставление медицинской помощи и медицинские научные исследования (Минздрав, другие министерства, Федеральный фонд страхования здоровья, Российская академия наук). Собрания группы должны быть публичными, протоколы — опубликованы в ведущих медицинских журналах или газетах.

Реализация проекта «Научно обоснованная медицинская практика»

Чтобы познакомиться с основами научно доказательной медицины и выработать для нее «свод основных правил», нужно будет провести специальную конференцию.

Претенденты на работу в тактической группе и вспомогательный персонал будут проходить обучение на конференции и последующих семинарах, посвященных критическому анализу медицинской литературы.

Этот анализ должен основываться на общепринятых критериях (общие условия практики, цена и риск вмешательства, тяжесть заболевания, эффективность данного вида практики, существующий значительный разрыв между оптимальной и реальной практикой). Международные обзоры и рекомендации, подготовленные на основе критического анализа медицинской литературы, должны будут систематически собираться, переводиться и распространяться, чтобы приспособить их к местным условиям или внедрить уже готовые технологии. Группа может пользоваться иностранными обзорами или заказывать целевые обзоры вспомогательному персоналу. Если международные рекомендации будут пересматриваться, то это должно делаться на основе критического анализа научной литературы. Специальная комиссия по систематическому обзору периодики будет выявлять области, в которых нужно проводить дополнительные исследования. Приоритеты для наиболее важных исследований будут определяться подкомитетом тактической группы.

Та или иная практика будет тестироваться на полезность и потенциальную опасность, после чего будут очерчены границы ее применения. Если нет очевидных доказательств преимущества какого-либо способа лечения, его не следует внедрять. Никакие инструкции любого уровня (федеральные или местные) не должны довлеть над действиями врача, если у него нет научных подтверждений целесообразности таких действий. Он должен быть свободен в выборе доказательств своей правоты в сложных случаях. Рекомендации должны помочь ему выбрать один из альтернативных методов лечения, в зависимости от сложности и типа заболевания. Однако надо оговориться, что не всякую клиническую ситуацию можно подогнать под эту схему.

Затем должен следовать сравнительный анализ соотношения стоимости и эффективности альтернативных методик для выяснения их «чистой» эффективности.

Должна быть разработана система слежения за правильностью употребления внедренных методик, основанная на унифицированной системе сбора и анализа данных, а также стандартизированных показателях оценки качества медицинской помощи. При этом никто не должен регламентировать, как именно добиваться требуемого качества.

Разработанные тактической группой рекомендации должны:

  • опираться на научно обоснованные международные стандарты;
  • ориентировать на результат, а не на процесс лечения;
  • обеспечить свободу нововведений тем, кто предоставляет медицинские услуги;
  • отказаться от принципа «больше — значит лучше».

Тактическая группа НОП должна стандартизировать показатели качества на основе международных эталонов

Тактическая группа НОП или иной компетентный орган должны будут определить набор стандартных показателей качества лечения, которые позволят сравнивать результаты с международными эталонами. При этом такие показатели должны отражать окончательные результаты лечения.

Следует рекомендовать отказаться от оценки результатов лечения по критериям медико-экономических стандартов. Нужно определить лишь ограниченное число основных показателей качества лечения, на которые будет ориентироваться управленческий аппарат высшего звена.

Надо также разработать критерии оценки качества внутрибольничного уровня лечения для главных врачей, заведующих отделениями и просто врачей.

Таким образом, появится возможность сравнивать качество медицинской помощи с западными стандартами.

Должна существовать также система подтверждения точности сбора упомянутых показателей, после чего результаты нужно довести до сведения всех потребителей и поставщиков медицинских услуг, чтобы у них была возможность выбора.

Техника постоянного совершенствования качества должна опираться на «обратную связь», а не на поиск виновных

Для руководителей здравоохранения, чья обязанность — следить за качеством медицинской помощи, должна быть разработана федеральная программа обязательной подготовки по системе постоянного совершенствования качества. Она должна включать следующие основополагающие принципы:

  • Сосредоточенность на совершенствовании процесса, а не наказании «паршивых овец»; при этом меньше вероятность, что какие-то проблемы будут замалчиваться.
  • Анализ целостного процесса, а не только его «врачебной части».
  • Объединение всех «поставщиков» товаров и услуг здравоохранения.
  • «Демократизация научных достижений»: дать всем категориям служащих конкретный инструмент для постоянного совершенствования качества.
  • Вовлечение в работу всех; даже медсестры должны знать еще больше о том, чем они занимаются на службе и как повысить свою квалификацию и результативность работы.
  • Тщательность в организации процесса исследования нового метода по схеме: «Планирование — Выполнение плана — Изучение результата — Действие».
  • Наличие средств для планирования исследования и его анализа на всех уровнях.

Нужно анализировать случаи, когда больной обращается к врачу чаще обычного. Для этого следует создать систему постоянного наблюдения за больными (по электронной почте, по обычной почте или телефону) и снабжать их пособиями по самопомощи.

Кратчайший путь к постоянному совершенствованию качества — это рабочие группы экспертов, создающие новые клинические рекомендации

Рабочие группы экспертов могут представлять из себя подкомитеты тактической группы НОП. В них должны войти узкие специалисты по основным заболеваниям, а также врачи поликлиник и специалисты по НОП.

Сотрудники этих групп строят свою работу на основе аналитических материалов по совершенствованию мировой и отечественной медицинской практики, которые им готовит вспомогательный персонал.

Помимо внедрения уже готовых видов такой практики или создания ее новых форм рабочие группы также проводят краткосрочные испытания новых методов. Если таковые будут успешными, их протоколы можно помещать в Интернет для всеобщего доступа.

Чтобы сократить сроки госпитализации, пользуйтесь протоколами лечения

Работа с протоколами лечения — один из примеров организации работы по принципу «обратной связи». Их анализ позволяет учесть и не повторять сделанные ошибки, таким образом сокращая сроки пребывания больного в стационаре.

Если подобная работа проводится на федеральном, областном или больничном уровне, то должны быть разработаны единые образцы протоколов и налажен обмен полученными данными. Такие протоколы, по возможности, должны составляться с учетом основных рекомендаций НОП (за основу могут быть взяты американские протоколы). При этом важно тщательно контролировать результаты лечения, чтобы сокращение сроков госпитализации не сказалось на его качестве.

  1. 2. Организация управления и финансирования должна способствовать тому, чтобы средства использовались с большей выгодой

2.1. Материальная заинтересованность как регулирующий механизм адекватной помощи

Больше, не значит лучше

Если заработок врача напрямую зависит от количества назначенных процедур, здравоохранению угрожает разорение. Частнопрактикующие врачи могут убедить себя и своих пациентов, что им необходимы весьма дорогостоящие процедуры, которые врач государственного учреждения никогда не порекомендует.

Кто прав? Что будет оптимальным с точки зрения здоровья больного?

Вот некоторые примеры. Сравнивали отдаленные результаты общего состояния здоровья и частоту удаления небных миндалин в двух районах: там, где тонзиллэктомию проводили в 80% случаев, и там, где ее делали только у 10% больных. Отдаленные результаты оказались одинаковыми в обоих районах.

Как уже говорилось, исследования, проведенные по «золотому стандарту», неоднократно показывали, что «больше» лечения еще не означает «лучше». Например, уровень смертности в течение первого года после инфаркта миокарда у больных страховой компании Kaiser Permanentе был очень низок, хотя к операциям на коронарных сосудах и ангиопластике здесь прибегают гораздо реже, чем в платных клиниках.

Как поощрять воздержание от излишних расходов?

В разделе о медико-экономических стандартах мы показали, каким образом они могут провоцировать разорительную избыточность медицинской помощи и как это предотвратить. Аналогичная ситуация возникает и с материальным стимулированием.

В США среди «дорогих» узких специалистов широко практикуется система выплаты вознаграждения «привратнику», отказывающему в приеме. Эта опасная для больного практика вызывает этические возражения. Она, как минимум, требует жесткого контроля за всеми случаями отказа от консультации и возможности для больного опротестовать такое решение.

Лучший выход на сегодня был найден страховыми компаниями — Организациями по поддержанию здоровья (ОПЗ). Это система оплаты за каждого больного. Терапевты по-прежнему направляют больных к специалистам, но не несут при этом никаких материальных потерь. Специалисты же не спешат назначать лишние процедуры, так как они им не будут оплачены.

Надо признать, что здравоохранение с рыночной точки зрения — весьма несовершенная система. Оно локализовано, товар непостоянен, потребители плохо информированы о выборе. В отличие от промышленности здесь не существует четкой взаимосвязи между вложениями, производством и готовой продукцией. Использовать в здравоохранении рыночные механизмы стимулирования следует с большой осторожностью. Для этого еще предстоит изучить, где они могут быть полезными, а где — недопустимы.

2.2. Нормирование и чрезмерное нормирование

Санитарно-эпидемиологические нормы и первая заповедь медицины

В России существует сверхнормирование бактериологических исследований для больниц. Причем преимущественно обследуются не сами больные, а помещения. Между тем, есть международные данные о бесполезности таких исследований для профилактики инфекции, так как обычные способы ничего не показывают. Мы посчитали, что в 1995 г. в областной больнице Новосибирска было проведено больше бактериологических исследований, чем во всех больницах США. Положительными были только результаты посевов с халатов и водопроводных кранов, то есть с предметов, с которыми соприкасались руки персонала. Персоналу запрещается мыть руки в больничных палатах. В результате, при переходе от одного больного к другому руки вообще не моются.

Традиционно считалось, что все внутрибольничные инфекции вспыхивают из-за небрежности персонала. Современные исследования опровергли эти представления.

В этой связи мы считаем: чтобы повысить качество и эффективность российского здравоохранения, нужно вывести из обращения нормы, которые уже изжили себя.

Рекомендация: Использовать экономические стимулы и нормирование, ориентированные на высокое качество медицинской помощи.

Экономические стимулы для повышения показателя «стоимость-эффективность»

Следует попытаться внедрить в практику уже упоминавшийся опыт страховых компаний ОПЗ, где врачи больницы, поликлиники и специалисты — члены одной бригады, а больница — их арендованная собственность. Такая медицинская группа будет иметь договор с одной страховой компанией и будет работать по системе подушевой оплаты. Если при этом критерии приема и ведения больных будут основаны на широком применении принципов НОП и анализе соотношения стоимости и эффективности лечения, количество госпитализаций существенно сократится.

Финансисты и страховщики должны стремиться к системе оплаты труда медработников, ориентированной на измеряемый конечный результат (например, заключать договор, согласно которому оплачивается конкретный результат определенного качества).

Лекарства и медицинское оборудование

Чтобы сократить объемы госпитализаций, нужно подумать над расширением системы компенсаций стоимости лекарств для амбулаторных больных.

Поставка лекарств и медоборудования должна согласовываться на всех уровнях (областном, межобластном и т.п.). Нужно публиковать справочники и каталоги лекарств с указанием цен, чтобы, отслеживая номенклатуру закупок, стремиться к ее разумному ограничению и снижению цен за счет оптовых партий.

Должна существовать учебная программа для врачей и медицинских сестер, которая обеспечит «обратную связь» в снижении стоимости лекарств и оборудования.

Заработная плата персонала должна зависеть от снижения расходов на лекарства (практика страховых компаний ОПЗ).

Наконец, необходимо предупреждать коррупцию среди чиновников, занимающихся выбором номенклатуры лекарств.

Координация распределения ресурсов на областном уровне

Нужно пересмотреть российскую центростремительную систему финансирования. Окраины финансируются явно недостаточно.

Ресурсы должны распределяться не согласно нормативам для определенного класса учреждений, а по стандартным критериям качества. Если эти показатели плохие, бюджет учреждения должен быть увеличен.

Должна существовать централизованная политика, согласно которой небольшие лечебные учреждения не должны тратить деньги на закупку высокотехнологичного оборудования, если есть более насущные проблемы, требующие вложения средств.

Пересмотр нормативов

Тактическая группа должна провести пересмотр существующих норм на основе НОП. Все нормативы, которые не отвечают критериям НОП или не вносят существенный вклад в защиту здоровья граждан, должны быть отменены. Нужно также свести к минимуму нормирование процессов лечения.

Необходимо разработать набор показателей общего состояния здоровья, чтобы отслеживать, как сказывается отмена тех или иных нормативов. Если эти показатели ухудшаются, нормативы должны быть вновь пересмотрены.

В качестве примера можно привести работу американского Центра по контролю и предупреждению заболеваемости при Государственной службе здравоохранения США. Эта служба никогда не вводит никаких нормативов. Она только публикует высококачественные научно обоснованные рекомендации. Но ее репутация столь высока, что все врачи и учреждения считают эти рекомендации равносильными нормативам.

К такому же статусу следует стремиться и аналогичным российским учреждениям. Техническую помощь в создании подобных служб может предоставить правительство США.

  1. 3. Необходимо поднять уровень медицинской профессии и лечебных учреждений

3.1. Повышение профессионального уровня врачей

Отчет А. Флекснера и реформирование американской медицины

В 1910 году Абрахам Флекснер проинспектировал 163 медицинских института в 40 американских штатах, сравнив требования, предъявляемые ими при поступлении, количество студентов и факультетов, доступность обучения на клинических базах. В результате он рекомендовал закрыть 124 института из-за низкого качества обучения в них, нерационального территориального расположения и, в большей степени, из-за значительного «перепроизводства» врачей, что препятствовало повышению уровня профессии. А. Флекснер подчеркивал важность научного подхода и приобретения практических навыков работы с больным; главное — активное усвоение знаний, а не «натаскивание» студентов [1]. Рекомендации А. Флекснера легли в основу реформирования системы медицинского образования в США, сделав ее более научной и заложив традиции саморегулирования медицинской профессии, медицинских учебных заведений и возможностей здравоохранения.

Положение российских врачей достойно сожаления

Российское общество недооценивает труд российских врачей. Я преклоняюсь перед их самоотверженным трудом, стойкостью, преданностью своему делу и энтузиазмом, которые они сохраняют, несмотря на нищенскую зарплату и скверные условия труда.

Между тем верно и то, что уровень российских врачей не отвечает высоким стандартам западной медицины. Это не их вина. Они стали жертвой системы, где больше ценилось не качество, а количество.

Современному здравоохранению нужен современный врач

Современное здравоохранение в России нуждается в меньшем количестве врачей (в хорошо отрегулированных западных системах медицинской помощи один врач приходится на 800 жителей). Ему требуются врачи с высоким уровнем квалификации и самостоятельности. Уровень работы врача должен оцениваться по клиническим знаниям и навыкам, а не по способности проводить научные исследования или умению написать и защитить диссертацию.

Современным врачам необходима современная система обучения

Традиционная система медицинского образования в России, как и в большинстве стран мира, авторитарна. Все преподаватели и студенты прислушиваются к мнению маститых и почитаемых профессоров, преклоняясь перед их клиническим опытом и непререкаемой мудростью. Авторитарность препятствует критическому осмыслению полученных знаний, о необходимости которого уже говорилось в части I.

К основам современного медицинского образования, на наш взгляд, нужно отнести знание клинической эпидемиологии. Ее принципы позволяют освоить то огромное количество специальной информации, которое обрушивается на студента и врача в процессе учебы и последующей работы.

Более широкое образование получают студенты медицинских факультетов при университетах. Примером для подражания может служить факультет фундаментальной медицины МГУ им. М. Ломоносова, который использует программы обучения, близкие к американским, в том числе и на английском языке.

Я не утверждаю, что американское медицинское образование является глубоко научным или что оно близко к совершенству. Это далеко не так. Но мы надеемся, что движемся в верном направлении.

Статус врача должен определяться его клиническими знаниями

Лучшие медицинские центры США требуют, чтобы квалификация их врачей как по основной, так и по узкой специальности была подтверждена сертификационным советом. Например, кардиолог должен 4 года посещать университет, затем еще 4 года проучиться в медицинском институте, 3 года — в интернатуре по внутренним болезням и только потом он проходит 3-летнюю стажировку по кардиологии. Всего он должен проучиться 14 лет в учреждениях с высоким уровнем стандартов. После каждого этапа руководитель программы дает оценку его знаниям и практическим навыкам. Экзамены сертификационному совету сдаются дважды: после интернатуры и после специализации. Трудности получения диплома и последующая высокая ответственность объясняют, почему врач в США — очень уважаемая и хорошо оплачиваемая профессия.

Не все врачи соответствуют самым высоким стандартам

Невозможно поднять доходы всех 650 000 российских врачей до уровня их западных коллег, да и нежелательно иметь такое их количество. Было бы более благоразумно провести «самоотбор», когда после добровольного экзамена небольшая часть сдававших его получила бы сертификаты наиболее квалифицированных врачей. Для них можно было бы придумать новое звание, например, «Доктор медицинской практики». Можно организовать сертификацию, подобную американской.

Понятно, что не все врачи смогут пройти такой отбор. Остальных можно будет считать врачами среднего уровня или, как в США, помощниками врача, подобно медсестрам с высшим образованием. Им тоже придется повышать свою квалификацию, но в меньшей степени. Их практика будет не столь самостоятельной и менее обширной.

Постоянное повышение квалификации врачей

Быстрые изменения медицинской практики требуют от врачей постоянного повышения квалификации. Некоторые североамериканские исследования продемонстрировали выраженную обратную зависимость между врачебным стажем и уровнем знаний, а также диагностическими и лечебными навыками. Врач обладает наилучшими клиническими навыками сразу после окончания интернатуры [2, 3]. Эффект от посещения курсов по повышению квалификации невелик и, как оказалось, практически не предотвращает постепенного снижения профессиональной квалификации [4].

В России также периодически проводятся курсы усовершенствования, но очевидно, что врачи не могут подняться до уровня современных медицинских знаний. Максимальный подписной тираж общемедицинского журнала в России — 15 000 экземпляров (на 650 000 врачей). Это свидетельствует о том, что российские врачи не читают специальных журналов, позволяющих поддерживать свою квалификацию на высоком уровне, как это происходит на Западе.

Важная роль национальных ассоциаций врачей

Мы считаем, что ассоциация врачей должна быть не профсоюзом правительственных чиновников, а главным участником совершенствования здравоохранения. То что это возможно, подтвердил IV Конгресс российских врачей им. Н.И. Пирогова в ноябре 1995 г., который категорически отверг идею улучшения старой централизованной системы здравоохранения и поддержал стратегию продолжения реформ.

Рекомендации Конгресса:

  1. Здравоохранение должно быть целостным, но без жесткой централизации.

Необходимо учитывать географические различия, рационально комбинировать базовые элементы системы, не навязываемые административно.

  1. Национальное здравоохранение должно основываться на эффективных апробированных принципах:
  • гарантиях финансовой жизнеспособности системы;
  • сосредоточенности на профилактике болезней;
  • научной обоснованности;
  • доступности квалифицированной первичной помощи;
  • широкого участия и поддержке общественности.
  1. Особое внимание надо уделить развитию первичной медицинской помощи.
  2. Необходимо поддерживать оптимальное равновесие между централизованными и децентрализованными функциями здравоохранения.
  3. Основные централизованные функции, которые нужно поддержать:
  • медицинские исследования;
  • эпидемиологический и экологический контроль;
  • регулирование производства лекарств и медицинского оборудования;
  • регулирование подготовки медицинского персонала;
  • выработка общей политики;
  • демонополизация медицинской помощи:

ü  поощрение развития иных форм предоставления помощи в дополнение к сети общественного здравоохранения;

ü  создание конкурентной системы, побуждающей общественное здравоохранение работать более эффективно.

  1. Поощрять исследования в области экономики здравоохранения и использовать различные российские и международные модели медицинской помощи.

Я верю, что такая независимая и сильная неправительственная организация, как ассоциация врачей, будет защищать их интересы при любой официальной политике правительства, снижающей врачебный статус. Она будет способствовать улучшению системы подготовки врачей и финансирования здравоохранения.

3.2. Повышение квалификации других работников здравоохранения 

Как уже говорилось, уровень части российских врачей было бы справедливо считать соответствующим уровню американских помощников врачей, а уровень медсестер соответственно уровню помощников медсестер. В США уровень подготовки медсестер (среди которых есть медсестры с университетским образованием) позволяет использовать их при лечении хронических больных по предписаниям, составленным врачом. Качество этого лечения, как показывают исследования, может быть выше, чем у обычного врача первичной помощи. Например, в страховой компании Kaiser Permanente я участвовал в организации работы клиники, где лечение гипертонии и гиперхолестеринемии осуществляли медицинские сестры, и помогал внедрять программу, в которой медсестры проводили реабилитационные мероприятия по снижению множественных факторов риска у больных после инфаркта миокарда. После краткой подготовки дипломированные медсестры выполняли все назначения врача, включая диетическое питание и физические упражнения, с учетом состояния больных.

Различие между США и Россией в использовании труда медсестер будет существовать до тех пор, пока в России не поймут, что при выполнении определенного круга обязанностей эффективнее заменять врачей медицинскими сестрами. Следует также повышать их квалификацию и степень ответственности, что в свою очередь требует ужесточить условия приема в медицинские училища, пересмотреть их учебные программы и систему проверки полученных знаний.

3.3. Саморегулирование как путь повышения стандартов лечебных учреждений 

Уровень здравоохранения США повысился благодаря саморегуляции

Высокий уровень знаний и практической квалификации врачей в США были достигнуты не за счет государственного регулирования, а с помощью саморегулирования. В этом участвуют сами работники здравоохранения и неправительственные профессиональные организации.

Нормы и требования к квалификации медицинских работников устанавливаются квалификационными специализированными советами, существующими под эгидой Американского совета медицинских специалистов. Все советы состоят из самых достойных представителей конкретных медицинских специальностей. Деятельность медицинских учебных заведений регулируется Ассоциацией американских медицинских колледжей. Больницы стремятся получить аккредитацию у другой неправительственной организации — Объединенной комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения (ОКАУЗ).

Хотя стандарты и устанавливались неправительственными организациями, такими как ОКАУЗ, они фактически стали общегосударственными нормами для всех врачей и медучреждений.

Правительство могло бы ввести собственные стандарты, тем не менее оно признает достаточно высокие требования ОКАУЗ. Поэтому, например, Федеральная правительственная страховая программа Мedicare оплачивает лечение пожилых людей только больницам, получившим аккредитацию ОКАУЗ.

Государство должно устанавливать минимум нормативов

В России вот уже 75 лет медицинские нормативы устанавливаются на государственном уровне. Безусловно, это не лучший способ совершенствования здравоохранения, имеющий целый ряд недостатков. Государственное регулирование — инструмент, подверженный политическим влияниям. Внедрение таких норм дело длительное, они редко соответствуют современным требованиям (унифицированные нормативы всегда занижены, чтобы уравнять деятельность медучреждений в сельской глубинке, в крупных городах и районах).

Кроме того, возникает вопрос: вправе ли областная администрация, от которой зависят возможности учреждений здравоохранения, устанавливать нормативы своим же учреждениям?

Какова же должна быть роль государственных органов в установлении норм? В США существует дублирующая система стандартов: государственного лицензирования и добровольной аккредитации практических врачей. В каждом штате требуется лицензия на деятельность врача и больницы, находящихся на его территории. Но уровень государственных стандартов лицензирования всегда ниже уровня требований, предъявляемых неправительственными профессиональными организациями. Такая система способствует конкуренции и отбору самых квалифицированных врачей.

В России и государствах бывшего СССР «лицензирование и аккредитация» рассматриваются как единый процесс и на областном уровне проводятся одним и тем же комитетом. На федеральном уровне была сделана попытка разработать новые требования к аккредитации, однако согласия по этому поводу не достигнуто из-за опасений, что система будет громоздкой и негибкой.

Рекомендации: необходимо повышать уровень медработников и медицинских учреждений.

Для этого нужно провести ревизию медицинских учебных заведений, как это было сделано в США А. Флекснером, повысить требования к приему и обучению в них, а также к присуждению ученых степеней. Возможно, что для повышения качества число таких учреждений придется сократить. Это будет политически трудным шагом. Поэтому комиссия, которая будет этим заниматься, должна быть самостоятельной организацией, наделенной особыми правами со стороны Министерства здравоохранения и других федеральных органов.

Пересмотр учебных программ должен проводиться негосударственной ассоциацией медицинских учебных институтов с ориентацией на западные образцы, разработанные для современных учреждений, подобных факультету фундаментальной медицины МГУ.

Обязательной частью базовой программы должна стать клиническая эпидемиология, желательно как раздел введения в клиническую медицину.

Следует подумать о введении степени «Доктор медицинской практики» для части врачей, которые в ходе проверки сумеют подтвердить высокий уровень своих знаний и навыков.

Нужно создать негосударственный альтернативный сертификационный совет, который разработает пакет требований к врачам всех специальностей, включая первичную помощь. Цель стандартов, процедур проверки и сертификации — добиться международного уровня квалификации врача.

Для получения сертификата врачам придется проходить стандартизированную проверку. Их квалификация не будет подтверждаться автоматически. Поэтому сначала нужно разработать программы курсов усовершенствования для уже практикующих врачей, принимать на которые нужно после сдачи определенных экзаме- нов.

Следует рассмотреть вопрос о введении категории «помощник врача» для тех, кто не прошел экзамен сертификационного совета, при этом звание «врач» за ними следует сохранить. Для них необходимо организовать дополнительное обучение.

Нужно также пересмотреть статус и набор требований для сертификации специалистов важных вспомогательных служб (радиологов, физиотерапевтов, диетологов и т.д.).

Необходимо отделить лицензирование от аккредитации, сделав этот процесс добровольным и саморегулируемым. В этом большую роль могут сыграть негосударственные профессиональные организации, которые будут ориентироваться на профессиональный престиж и получаемые доходы, и, исходя из этого, смогут ввести более высокие требования добровольной аккредитации, чем это требуется для лицензирования. Новая структура по аккредитации может быть разработана совместной комиссией из представителей министерства здравоохранения России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, представителей областных отделов здравоохранения и новых неправительственных ассоциаций. Такая структура должна соединить новые и уже существующие системы контроля за качеством медицинской помощи.

Нужна система экспертной оценки работы, которая обеспечивала бы обратную связь с врачами. Она должна носить форму обмена информацией, а не проверок для наказания виновных.

Чтобы продемонстрировать эффективность саморегулирования, надо создать автономно работающие медицинские группы, имеющие контракты со страховыми компаниями и больницами (по аналогии с упоминавшейся в части I групповой модели страховых Организаций по поддержанию здоровья — ОПЗ).

Разработкой стандартов для аккредитации больниц и учреждений должна заниматься совместная комиссия, состоящая из представителей ассоциаций врачей, министерства здравоохранения, федерального фонда обязательного медицинского страхования и независимых организаций, представляющих интересы лечебных учреждений. В отличие от группы лицензирования, комиссия будет заниматься вопросами повышения качества лечения в строго определенные периоды времени. Проблема унификации стандартов для учреждений с различными возможностями весьма противоречива и требует учета конкретных условий.

Если вместо этого все-таки будет создана государственная система сертификации, то нужно предусмотреть участие в ней представителей основных подразделений здравоохранения областного уровня и неправительственных объединений, представляющих интересы врачей. Такую комиссию необходимо оградить от каких бы то ни было политических влияний, добиваясь ее максимальной независимости.

  1. 4. Должен существовать целостный подход к лечению больного 

4.1. Раздробленность процесса лечения снижает его качество

Первичная и специализированная помощь: взаимодействие и преемственность

В СССР не существовало преемственности между деятельностью медицинского персонала поликлиник и больниц. Процесс лечения больного был раздроблен. Это происходило по двум причинам: из-за недооценки деятельности врача, оказывающего первичную помощь, и переоценки значимости узкого специалиста.

Между тем врач, оказывающий больному первичную помощь (в американской системе здравоохранения — врач общей практики), не просто заботится об общем состоянии больного, он утешает и помогает решать психосоциальные вопросы, защищает «больного в целом» (тогда как узкий специалист сосредоточен на какой-то одной системе организма), принимает жизненно важные для больного решения о дальнейшем лечении.

Узкие специалисты склонны переоценивать важность своих услуг и применять лишь самые современные дорогостоящие методы диагностики и лечения. Если специалисты составляют большинство среди тех, кто лечит, и тех, кто управляет здравоохранением, распределение ресурсов смещается в пользу таких методов.

Поэтому при оценке экономической целесообразности применения различных методов лечения врачи первичной помощи более беспристрастны.

Оптимальное решение проблемы взаимоотношений узких специалистов и врачей первичной помощи — формирование совместных бригад. При такой организации труда участники лечебного процесса будут руководствоваться только интересами общего дела. Бригадный подход распространяется и на медицинскую помощь, оказываемую в больнице. Это не теоретические соображения, такая форма работы разработана и постоянно совершенствуется в компании Kaiser Permanentе.

Групповая модель оказания медицинской помощи, разработанная ОПЗ, и российское здравоохранение

К сожалению, групповая модель оказания медицинской помощи, разработанная ОПЗ, в России еще не внедрена. По иронии судьбы, здесь имеются все необходимые для этого элементы: поликлиники, больницы и страховые компании, только в очень разобщенном виде. Сейчас организовать их интеграцию намного проще, чем делать ставку на индивидуальную частную практику, от которой в США уже начали отказываться не только по финансовым причинам, но и из-за невозможности индивидуально работающего врача овладеть всеми навыками, необходимыми для современной медицинской помощи.

Рекомендации: необходимо устранить раздробленность лечебного процесса.

Врачи первичной помощи могут решать большинство проблем своих пациентов без направления к специалистам в том случае, если снабдить их хорошо разработанными клиническими рекомендациями, четкими протоколами лечения, обеспечить возможность неформальных консультаций с узкими специалистами и коллегиальных консультаций по поводу конкретных случаев. Нужно шире применять уже существующие программы усовершенствования врачей первичной помощи, чтобы довести его до уровня американского специалиста по внутренним болезням, семейного врача или педиатра.

Труд по разработке рекомендаций и учебных программ должны взять на себя специалисты. Однако такие программы нужно пересмотреть, чтобы их можно было использовать для подготовки и тех, кто будет самостоятельно работать в сельской местности, и сотрудников многопрофильных групп. В последнем случае врач первичной помощи в большей степени будет организовывать работу группы.

Для врача первичной помощи важно хорошо ориентироваться в психологических проблемах, в наиболее общих вопросах психиатрии.

Специалист также нуждается в подготовке для коллегиальной работы с врачом первичной помощи, особенно если последний руководит работой группы. Поскольку существует некоторый переизбыток узких специалистов, многим из них придется переучиться на врачей первичной помощи.

Для сравнения различных форм групповой помощи нужно создать несколько экспериментальных медицинских групп, работающих по принципам наиболее успешной американской групповой модели ОПЗ. Они должны быть самоокупаемыми, форма собственности играет не столь важную роль.

Местные руководители здравоохранения должны быть знакомы с концепцией ОПЗ и готовы к ее апробации. Для оказания технической помощи нужно пригласить американских специалистов из ведущих ОПЗ, а также организовать ознакомление российских руководителей здравоохранения с этой системой на месте, в США, включая их практическое обучение.

Только после успешного завершения ознакомительного периода можно заключать договоры о техническом партнерстве между организациями США и России.

  1. 5. Больные должны быть нашими партнерами в совершенствовании здравоохранения

5.1. Государство может гарантировать медицинскую помощь, но не здоровье

Образ жизни и генетические особенности определяют состояние здоровья в большей степени, чем государство и врачи. Российские врачи часто игнорируют теперь уже несомненный факт, что хорошо осведомленный больной может внести существенный вклад в дело охраны своего здоровья.

5.2. Для высококачественной медицинской помощи важны доверие и личностные взаимоотношения 

Каждому больному присуще чувство тревоги, это более чем справедливо; россияне боятся, что болезнь может сделать их будущее еще более неясным. В трудные времена любому человеку нужны участие и поддержка. Это не банальность, не менее научное утверждение, чем необходимость назначения антибиотиков при пневмонии. Российским врачам и медицинским сестрам нужно больше знать не только о том, как решать медицинские проблемы своих больных, но и о том, как лучше заботиться об их психологическом и душевном состоянии.

Исследования, проведенные в разных уголках земли, показывают, что больные, имевшие психологическую поддержку (заботу, теплое отношение, любовь), не только лучше чувствовали себя во время болезни, но и потом их жизнь была более здоровой и продолжительной.

Доверие должно быть взаимным. Больные должны видеть, что врач доверяет им, а не относится как к детям. Они будут более здоровыми, поверив, что врач делает для них все от него зависящее.

5.3. Забота о себе самом научно обоснована и материально выгодна 

Первый этап — знать, когда нужно обращаться к врачу

Чтобы знать, в каких случаях надо обращаться к врачу, больные должны научиться отличать важные симптомы от незначительных. От 80 до 90% симптомов не требуют немедленного обращения к врачу [5]. Больные вполне в состоянии сами справиться с легкими недомоганиями, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей, что весьма существенно влияет на уровень нагрузки в медицинских учреждениях. Это было продемонстрировано страховой компанией Kaiser Permanente, которая всем своим клиентам раздавала «Справочник по вопросам здоровья» [6]. После этого число обращений к врачу значительно и стойко сократилось по сравнению с учреждениями, где этот справочник еще не распространялся.

Еще более важно научить больных и их семьи вовремя распознавать симптомы серьезных заболеваний, требующих неотложной помощи, например боль в груди. Раннее распознавание и быстрая медицинская помощь больным с сердечными приступами может существенно снизить смертность от инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

Самолечение: доказано, что умение самостоятельно справиться с болезнью снижает затраты на здравоохранение и улучшает здоровье

Следующий этап — побольше узнать о своей болезни, чтобы раньше распознать осложнения, внести коррективы в лечение или предпринять другие самостоятельные действия. Есть убедительные доказательства существенной выгоды самолечения при хронических заболеваниях. Так, обучение болеющих астмой детей и их родителей самостоятельным действиям сократило число вызовов скорой помощи на 79%, а частоту госпитализаций — на 86%. Страховая компания Kaiser Permanente также проводила рандомизированное клиническое исследование эффективности лекций с демонстрацией слайдов о лихорадочных состояниях у детей. Родители, прослушавшие такие лекции, обращались к врачу по поводу повышения температуры у ребенка на 35% реже; на 25% ниже была и общая частота обращений по поводу острых заболеваний [7].

E.E. Bartlett [8] проанализировал исследования, посвященные экономической целесообразности обучения больных и показал, что в среднем на каждый доллар, вложенный в обучение, экономится от трех до четырех долларов в сфере медицинского обслуживания. Наиболее выгодным было обучение при астме, диабете, инфекциях верхних дыхательных путей, остеоартрите, ревматоидном артрите, хронических болях, небольших недомоганиях и во время беременности [9].

Забота о себе самом и ощущение контроля за собственной жизнью

Рандомизированное контролируемое 4-летнее исследование, проведенное в Стэнфордском университете и посвященное оценке эффективности самолечения при артрите, показало, что во многом благоприятный эффект самолечения обусловлен не полученными знаниями, не изменениями в поведении больного, а усиливающимся чувством контроля за болезнью [10]. При этом в группе самолечения жалобы на боль отмечались на 19% реже, а частота обращений к врачу снизилась на 43%. Экономия в затратах в 12 раз превысила стоимость программы лечения ревматоидного артрита и в 3,5 раза -стоимость программы лечения остеоартрита [11].

Российские больные посещают врача в среднем 9 раз в год, а в США — от 2,3 до 4 раз в год. Возможно, с введением обучения больных посещения поликлиник в России сократится даже больше, чем в США.

5.4. Могут ли врачи способствовать здоровому образу жизни? 

Трудно пропагандировать здоровый образ жизни в стране, где употребление алкоголя считается признаком мужественности, а перекинутый через плечо, но не пристегнутый ремень безопасности в автомобиле — невинной хитростью для обмана ГАИ.

Но для мужчин в России также характерна смерть в относительно молодом возрасте, а хитрость с ремнем безопасности не выглядит такой безобидной, когда знакомишься с катастрофически высоким уровнем смертности в дорожно-транспортных происшествиях.

Врачи могут помочь развитию идеи здорового образа жизни, только имея соответствующую подготовку и желание и только тогда, когда все общество будет подходить к этому серьезно.

В США достаточно быстро и поразительно успешно изменилось отношение общества к употреблению спиртного за рулем и курению в общественных местах. Вполне вероятно, что это обусловлено специфическими американскими культурными ценностями и многолетним периодом осознания данных проблем.

В России с ее тяжелой ситуацией в области здравоохранения нужны серьезные попытки проведе- ния общественных кампаний по укреплению здоровья.

Как показал опыт Финляндии и США, отношение общества к образу жизни можно изменить. Конечно, россияне, уставшие от всевозможных наставлений и контроля со стороны государства, могут и не прореагировать на такие кампании, но надо хотя бы попытаться что-нибудь сделать.

Рекомендации: медицинская помощь должна быть сосредоточена на больном.

Для этого нужно на всех уровнях активно вовлекать больных, и как потребителей и как «партнеров», в процесс оказания медицинской помощи.

Чтобы общество оценило важность здорового образа жизни, нужно через средства массовой информации распространять соответствующие материалы, особенно по поводу потребления спиртного, курения и неосторожного вождения автомобиля; постепенно запрещать курение на работе и в общественных местах, одновременно предлагая программы прекращения курения; поощрять проведение специальных занятий по здоровому образу жизни в школах; ужесточить законы об обязательном использовании ремней безопасности и ответственности за вождение в нетрезвом виде и т.п.; считать незаконной продажу алкоголя и табака несовершеннолетним.

Надо регулировать деятельность рекламных компаний, научно обосновывать вредность рекламирования продукции, неблагоприятно влияющей на здоровье.

Следует переводить, разрабатывать и распространять как на коммерческой основе, так и через лечебные учреждения книги, пособия, аудио- и видеоматериалы о самопомощи при легких недомоганиях и о том, когда надо обращаться к врачу; о самолечении при хронических заболеваниях; о том, как следить за своим состоянием и вносить индивидуальные коррективы в назначаемое врачом лечение.

Больные должны участвовать в принятии решения по поводу предстоящих им жизненно важных вмешательств или процедур, риск которых велик или научные знания о которых противоречивы. В этих случаях важнейшим правом больного должно стать информированное согласие.

Необходимо разъяснять врачам и медицинским сестрам важность индивидуального, участливого подхода к больным; для успешного лечения любого заболевания надо сначала снять чувство тревоги. Врачи должны знать, насколько больные удовлетворены качеством оказываемой им медицинской помощи. Надо научить персонал работать с хорошо информированными больными, которые обращаются за разъяснениями. Больной вправе знать о своей болезни, ее возможных исходах, и об основах самолечения.

  1. 6. Необходима общедоступная новая информационная система по вопросам здравоохранения  

6.1. Преодоление информационных барьеров

Постоянный приток высококачественной информации необходим современной медицине. Как уже говорилось, российские врачи в отличие от их зарубежных коллег все еще изолированы от новейших медицинских знаний. И хотя идеологические барьеры теперь сняты, остаются еще три препятствия: язык, деньги и инфраструктура.

Языковый барьер

Чтобы мировые знания в любой области (будь то медицина или физика) стали полностью доступны, нужно хорошо знать английский язык. Появившиеся недавно русские переводы прекрасных материалов охватывают лишь мизерную часть имеющейся литературы.

Идеальным для российского медицинского образования является подход факультета фундаментальной медицины МГУ, где при поступлении требуется хорошее знание английского языка, углубляемое во время учебы при пользовании англоязычными учебными материалами и компьютерными программами.

Нужно всемерно поддерживать врачей, изучающих английский язык. Пройдут годы, прежде чем качество российской медицинской литературы достигнет уровня англоязычной. И даже когда такой день наступит, английский язык потребуется для контактов с зарубежными коллегами.

Из-за нехватки денег в библиотеках нет журналов

Всего несколько медицинских учреждений в России имеют в своих библиотеках западные журналы. По российским стандартам подписка на такие издания крайне дорога и останется таковой в будущем. К счастью, сегодня сотни журналов доступны в электронной форме. И хотя стоимость получения копии одной статьи составляет около 10$ США, это все равно ниже подписной цены на журналы.

МГУ предложил создать национальную электронную библиотеку для всех медучреждений России, работающую по хозрасчетному принципу.

Телекоммуникационная инфраструктура

Гигантские объемы информации стали доступны лишь благодаря компьютерным технологиям. В США уже стали повседневностью видеоконференции через спутниковую связь, просмотр образовательных программ, поиск нужных материалов в электронных банках библиотек — все то, что необходимо американскому врачу для постоянного повышения своей квалификации, без чего он может потерять лицензию.

В свою очередь все заинтересованные структуры здравоохранения обеспечивают постоянный поток бесплатной свежей информации, постоянно обновляемой.

Тем не менее и здесь нужно делать выбор. Западные врачи игнорируют все, кроме тщательно отобранной, научно обоснованной информации.

Для российских врачей компьютеры и связанные с ними технологии гораздо доступнее, чем опубликованная литература. Большинство трудностей здесь уже преодолены, кроме языкового барьера.

6.2. Работа в компьютерных сетях позволяет поделиться новыми знаниями

Географические размеры России и слабость ее коммуникаций затрудняют обмен новыми идеями. Однако компьютерные сети для врачей могли бы развиваться и в России. С технической точки зрения подключение к системе Интернет — удивительно простое дело. Если имеется достаточно компьютеров, то финансовые затраты при этом минимальны, и даже российская телефонная сеть может быть усовершенствована с помощью встроенной в сетевые программы системы исправления ошибок.

Остальные сложности связаны просто с недостатком опыта работы в системе Интернет, с электронной почтой и т.п. Несомненно, что при выделении дополнительных средств эти трудности будут быстро устранены.

Аналогичные проблемы стоят перед странами бывшего СССР — трансформировать прежде централизованную государственную систему в более гибкую и современную. Общность русского языка для врачей бывшего СССР существенно облегчает обмен информацией из российских или переведенных на русский язык источников.

Наконец, коллегиальное отношение позволит преодолеть подозрительность к «чужим» технологиям. Для этого потребуются хорошие рабочие отношения на местном и международном уровнях. Например, Сибирская ассоциация общественного здравоохранения, несмотря на ее огромную удаленность от столицы, добилась в этом больших успехов.

Российская медицина находится на пороге модернизации

Усилия по внедрению новых информационных технологий сегодня ничтожны. Информации слишком много, чтобы «вливать ее только через одну воронку». Необходим доступ к компьютерным сетям, который неизбежно сформирует новую общность врачей, разделяющих новые идеи и новые формы их передачи.

Исходя из собственного опыта, я уверен, что русскоговорящие врачи станут горячими сторонниками научно обоснованной медицинской практики (НОП). Эти идеи стимулируют поиск новых источников информации, так как станет очевидной несостоятельность ряда нынешних русскоязычных журналов. Начнут издаваться новые журналы и учебники, которые все еще остаются наиболее доступными средствами информации. Журналы все шире будут пользоваться услугами биостатистиков для оценки адекватности методического и аналитического подхода в предлагаемых для публикации материалах; более критичным станет независимое рецензирование.

Телеконференции свяжут врачей из самых отдаленных районов; электронная сеть позволит преодолеть барьеры, связанные с расстояниями, неразвитой транспортной и телекоммуникационной инфраструктурой. Врачи в Хабаровске или в Киргизии будут иметь такой же доступ к новой медицинской информации, как и врачи в Москве или Бостоне.

Рекомендации: новая информационная сеть.

Необходимо подумать о субсидиях на приобретение компьютеров и систем обеспечения электронных сетей, подключении к системе Интернет, создании и субсидировании телемедицины. Это будет способствовать развитию медицины в отдаленных районах и многократно окупится более эффективным здравоохранением.
Западные компании могут заинтересоваться поддержкой таких проектов. Фармацевтические компании могут также вкладывать часть своих огромных доходов в развитие образовательной сети, при условии, что они не будут контролировать ее содержание.

Обучение английскому языку должно стать обязательным для всех, кто собирается учиться медицине. Преподаватели английского языка, для которых он является родным, могут приглашаться через Корпус мира, американские университеты и многочисленные неправительственные организации.

 

Заключение

Мы понимаем, что в течение долгого времени российское здравоохранение недооценивалось и скудно финансировалось, требуется много средств, чтобы исправить это. Но закупка нового высокотехнологичного оборудования не улучшит здоровья людей до тех пор, пока мы не начнем исправлять самую отсталую часть системы — мышление врачей.

Российским врачам не нужно повторять тернистый путь западной медицины. Им повезло, что они могут воспользоваться новейшими знаниями о том, как сделать российское здравоохранение высококачественным и экономически выгодным.

Вернемся к ранее изложенным семи основным положениям реформы здравоохранения:

  1. Клиническая эпидемиология и научно обоснованные практические рекомендации позволят пересмотреть существующее положение дел и освободиться от вредных и неэффективных методов, развивая то, что полезно. Применение объективных показателей качества лечения и методов его непрерывного повышения, сокращение периода пребывания в больнице — вот некоторые апробированные подходы, повышающие качество и рентабельность медицины.
  2. Возможно, в Россию легко могут быть перенесены наиболее оптимальные, с точки зрения качества и экономической выгоды, принципы финансового стимулирования и групповые формы оказания медицинской помощи. Необходимо срочно устранить чрезмерное регулирование здравоохранения и обеспечить его большую гибкость, чтобы найти более современные, эффективные и экономически целесообразные методы медицинской помощи.
  3. С точки зрения прав человека и экономической целесообразности, больные должны иметь реальный и разнообразный выбор тех, у кого лечиться. Это необходимо для поддержания конкуренции между врачами, повышающей качество медицинской помощи и удовлетворенность больных.
  4. Новые подходы к получению медицинских профессий сейчас применяются только в единичных учебных заведениях России. Этот опыт нужно сконцентрировать и быстро распространить повсюду. Нужны сильные неправительственные ассоциации, представляющие интересы различных групп врачей и медицинских учреждений. Они должны разрабатывать программы повышения стандартов экспертизы и качества медицинской помощи.
  5. Первичная помощь должна занять более важное место в системе здравоохранения, но она должна быть тесно связана с работой специалистов как в поликлиниках, так и в больницах для обеспечения непрерывности лечебного процесса.
  6. Нужно, чтобы больные участвовали в процессе лечения и были лучше осведомлены о нем. Врачи должны уметь и хотеть оказывать больным психосоциальную поддержку. Обучение основам самопомощи может повысить качество лечения и снизить частоту обращений к врачу, когда без этого можно обойтись.
  7. Быстрое распространение компьютерных сетей, связанных с электронными банками данных, должно разрушить преграды на пути к международным источникам медицинских научных знаний. Надо всячески поддерживать «компьютерное сотрудничество» врачей. Владение английским языком должно стать одной из первостепенных задач медицинского образования.

Крайняя необходимость в реформах не позволяет российскому здравоохранению вновь скатиться к централизованной системе, основанной на тоталитарных воззрениях, не слишком ценивших жизнь и здоровье отдельного человека. Она оказалась неспособной укреплять здоровье людей или наилучшим образом распоряжаться выделяемыми на здравоохранение средствами, изолировала Россию от революции в мировой научной медицине. Нет никакого смысла увеличивать финансирование этой системы или повышать ее эффективность.

Являясь медицинским директором российско-американской программы реформирования здравоохранения России «ЗдравРеформ», я в течение года имел уникальную возможность изучать российское здравоохранение и могу поделиться своими взглядами на то, как вывести его на западный уровень. В этом мне помог прежний опыт участия в Программе медицинской помощи калифорнийской страховой компании Kaiser Permanente, считающейся одной из лучших систем оказания медицинской помощи в США.

Я слышал мнения некоторых «экспертов» российского здравоохранения, полагающих, что деньги — ответ на все вопросы российской медицины. Другие считают, что западный опыт неприменим в России, так как западная медицина неотделима от дорогостоящих высоких технологий. Я также слышал, что выбор и конкуренция — понятия, которые Россия не может сегодня себе позволить. По-моему, не существует «российского» или «американского» способа реформирования здравоохранения. Однако существует весьма ограниченное число способов, уже доказавших свою состоятельность; до сих пор продолжают использоваться явно бесполезные способы и тысячи горячо защищаемых методов, чья эффективность вообще никак не подтверждена.

Россия не может позволить себе плохую медицинскую помощь.

Сегодняшний кризис здравоохранения должен заставить нас вспомнить, что оно существует для улучшения и охраны здоровья людей. Именно это оно и не в состоянии делать. Нет ни времени, ни денег для политических маневров, продолжения прежней бесполезной практики или экспериментов с «новыми» методами; нельзя больше игнорировать нужды больных. Предотвратить дальнейшее углубление кризиса может только быстрое принятие экономических, научных, образовательных и организационных мер с уже доказанной эффективностью, разработанных как в России, так и в других странах. На карту буквально поставлено будущее России.


Продажи в зимний период

06 ноября 2009 г. ГУСО «Самарский Региональный Ресурсный Центр» совместно с Консалтинговой компанией «SIMS-group»успешно провели круглый стол для собственников и руководителей компаний – операторов рынка оконных конструкций из четырех городов РФ:

Читать далее